이 치과 저 치과를 옮겨 다니며 고생을 했다는 근관치료 환자를 정확히 진단하기 위해 임의로 보험청구 우선순위를 벗어난 영상진단을 했다가 청구액이 삭감된 사례가 나와 주의가 요구된다.
인천에 개원하고 있는 A원장은 앞서 두 곳의 치과에서 근관치료를 받고도 불편감이 나아지지 않아 세 번째 자신의 치과를 찾은 환자를 정확히 진단하기 위해 CT 촬영을 했다. 그리고 이를 바탕으로 끝까지 치료해 환자가 고통을 호소한 해당 치아를 살려냈다. 그러나 뿌듯한 마음도 잠시. 근관치료 시 초진 CT 촬영 보험청구액이 삭감 돼 심판청구까지 갔으나 결국 받아들여지지 않았다.
A원장은 “이미 몇 번의 치료를 받고도 고통을 호소하는 환자에게 같은 과정을 반복하게 할 수는 없었다. 처음부터 더 정확한 진단을 통해 효율적인 치료를 하는 것이 맞다고 생각했고, 이에 따른 치료결과도 좋았다. 이런 임상현장 의사의 적절한 판단을 반영하지 않고 획일적인 기준만 내세우는 심평원의 판단에 답답함을 느낀다”고 밝혔다.
치과건강보험 요양급여비용 적용기준에 따르면 근관치료의 경우 CT 촬영은 파노라마 등 방사선단순영상진단으로는 진단이 불확실한 경우에 한해 요양급여를 인정하고 있다. ▲환자가 통상적인 근관치료 시 비정상으로 계속적인 동통을 호소하는 경우 ▲치근의 파절 또는 비정상적 근관형태로 추가적인 근관치료를 요하는 경우 ▲치근단절제 또는 치아재식술을 요하는 경우로써 해부학적으로 위험한 상태로 하치조관이나, 이공, 상악동부위에 병소가 위치해 정확한 진단이 필요한 경우 등이다.
매복치의 경우 초진 시 CT 촬영을 할 수 있는 경우가 있는데, 근관치료 시에도 이를 적용해야 하는 것이 아니냐는 개원가의 불만에 심평원 측은 원칙적으로 파노라마 등 방사선단순영상진단이 우선이라는 답변을 내놨다.
심평원 평가실 관계자는 “심평원 심사기준은 다른 병원과의 진료 연계 자료는 보지 않고, 단일 기관에서의 치료과정을 살펴본다. 비용효과적인 진료부터 시작하기 위해 치료 전 기본 방사선사진부터 찍어야 하는 것이 원칙이다. 근관치료 시 CT를 먼저 찍는 것은 인정 안 한다. 이의신청 시에는 앞서 타 기관에서의 진료기록 관련 자료 등을 구비하고 있다면 참고해 조정을 하기도 한다. 기본원칙은 기관별로 급여기준이 적용된다는 것에 주의할 것을 당부한다”고 말했다.
A원장은 “동료들로부터 이 문제에 대해 심평원에 이의제기를 해도 받아들여지지 않을 것이라는 얘기를 많이 들었다. 그러나 나를 통해 임상현장의 실제를 반영하지 않는 보험청구 심사기준에 문제를 제기해 보고 싶다”며 “환자의 특수한 경우를 반영하고, 참고할 수 있는 심사기준이 마련됐으면 하는 바람”이라고 덧붙였다.
