건강보험심사평가원은 요양기관의 요양급여비용 신청을 심사하고 요양급여에 해당하지 아니한다고 판단되는 부분을 삭감하고 요양급여에 해당하는 급여비용에 대해 지급하게 된다. 특정한 의료행위가 요양급여에 해당하는지 여부와 관련해, 요양기관과 건강보험심사평가원(이하 심평원)간에 견해가 다른 경우가 흔하다. 요양기관 중에는 삭감처분에 불복해 이의신청을 하거나 취소소송으로 다툴 수 있다.

요양기관 측에서 법원에 삭감처분에 대한 취소소송을 제기한 경우 삭감대상 의료행위가 필요한 의료행위인지, 그러하지 아니한 의료행위로(가령 과잉진료)서 삭감대상인지 여부에 대해 양 당사자의 주장이 상이할 때, 그에 대한 입증책임(증명책임, 사실을 입증하지 못할 경우의 패소위험)은 누가 부담하는가가 문제될 수 있었다. 최근 서울고등법원에서 이에 관한 주목할 만한 판결이 나왔다.
서울고등법원에서는 의사가 과잉진료라는 이유로 심평원으로부터 건강보험급여에 대한 비용을 삭감당했을 경우 진료가 적절했는지에 관한 입증책임은 의사에게 있다고 판결했다. 서울고등법원 특별7부는 지난 11일, 환자 2명에 대해 불필요한 척추시술을 했다는 이유로 요양급여비용 8백60만여원을 삭감당한 S병원이 심평원을 상대로 낸 삭감처분취소청구 소송에서 원고 패소 판결한 바 있다.

재판부는 판결에서 “뚜렷한 증세를 확인할 수 없는 상태에서 그에 대한 효과가 확실하지도 않은 시술을 했으며, 수술이 필요할 정도의 소견도 없이 수술을 한 점이 인정된다"며 “이들 진료가 요양급여비용 심사기준 어느 항목에도 해당되지 않거나 해당 증상에 대한 일반적인 치료법이라 볼 수 없다"고 설시했다.

재판부는 특히 “의료행위에 관한 정보는 의료기관이 독점하게 되는 것이므로, 의료기관이 그 진단과 치료의 적정성 및 그 효과에 대한 의학적 근거를 제시해야 한다"고 하고, “의료기관은 요양급여 비용의 심사를 청구함에 있어 그 요양급여가 기준에서 정하는 어느 항목에 해당하는지 명확히 밝히는 한편, 요건을 충족시킨다는 점에 관한 의학적인 증명 책임을 진다고 할 것"이라고 판시했다.

S병원은 2002년 무릎과 허리 등의 통증으로 입원한 김모씨와 강모씨에 대해 ‘척추관 협착증"이라는 진단을 내린 뒤 나사못 등을 이용해 척추후방고정술을 시행했다. 그러나 심평원은 이들 환자에 대해 유용성이 없는 시술을 했다는 이유로 요양급여 8백60만여원을 삭감했고, S병원은 이 같은 심평원의 삭감처분이 부당하다며 소송을 냈다.

위 판결에서 요양급여기준에 부합한다는 것에 대한 의학적인 증명책임이 의사에게 있는 것으로 보고 있는바, 의학적인 부분은 진단과 치료의 적정성과 증상개선효과에 관한 것이라고 할 수 있다. 법원은 위 판결을 통해 의사가 환자에게 수술이 필요한 증상이 존재한다는 점과 수술이 필요하다

는 점에 관해 구체적으로 입증해야 한다고 본 것이다. 만약 요양기관 측이 진단과 치료의 적정성과 증상개선효과에 관해 적절하게 증명하지 못할 경우 법원은 소송상 이를 주장하는 요양기관측이 사실을 입증하지 못한 것으로 볼 것이고, 패소 판결을 하게 될 것이다.
위 판결에 따르면 과잉진료로 삭감된 경우에는 의사 측에서 의학적으로 진료가 필요했다는 진단과 진료가 적정했다는 부분에 관해 구체적으로 입증해야 하는 부담이 있다고 하지 않을 수 없다.
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