갑자기 미국식 제도를 들고 나와서 의아해 할 지 모른다. 미국식 제도를 도입하자는 뜻은 결코 아니다. 미국의 정치, 역사적 배경이 우리와 다르며 사회적 가치 이를 테면 자유와 평등, 경쟁과 규제의 역사 등 도 우리와 차이가 있다. 그러나 향후 전개될 (지금은 아니지만) 우리나라의 네트워크 의료기관을 이해하자면 미국의 관리의료는 좋은 참조가 될 수 있다. 미국은 이미 민간 보험 중심의 의료시스템을 갖고 있으며, 공급자 역시 민간 중심으로 운영하고 있으며, 최근에 논란 중인 영리형 의료시스템을 오래 전부터 운영하고 있다. 만약 ‘경쟁-민간보험-영리형"이라는 새로운 패러다임이 우리나라 의료시스템에 도입된다면, 미국의 관리의료에서 전개되는 다양한 형태의 네트워크 조직을 곧 우리에게도 적용할 수 있을 것이다.

관리 의료에서 무엇을 관리하겠다는 것인가? 관리의 대상이 시스템 혹은 조직을 뜻하기도 하며, 좁게는 기술과 행위를 뜻하는 것이기도 하다. 좀 더 풀어서 보면 의료보험 제도, 의료기관의 조직과 운영 철학, 의료기관들 간의 연합/네트워크, 의사 등 의료인들에 대한 보수지불제도 등의 시스템과 조직을 포함하고 있다. 진료 현장으로 대상을 좁혀 보면 의료비 절감을 위한 진료 기술, 비용을 염두에 둔 진료철학, 의료인 인센티브 제도 등에 관한 것도 있다. 그 목적을 보면 세 가지, 즉 의료비 절감, 양질의 의료, 접근성 제고를 추구하는 행위들이다. 다시 말해서 ‘비용-양질-접근성"이라는 세 마리 토끼를 잡기 위해 ‘의료를 관리하자"는 뜻으로 관리의료라 이름을 지었다.

관리의료 이전의 의료는 관리의료와 무엇이 다른가? 과거에는 관리라는 표현은 의료분야에서는 거의 사용되지 않았다. 60년 대부터는 행정(administration)이라는 용어를 사용하면서, 주로 진료를 지원하기 위한 방편, 절차, 조직 등에 관한 내용을 다루었다. 70년 대 이후부터는 비용절감이라는 새로운 목적으로 의료기관의 효율성 향상이라는 과제가 대두되면서, 경영관리(management)라는 포괄적 의미를 갖게 됐다. 그러나 경영관리에서는 의료인들의 진료 영역에 관한 것은 지극히 제한적으로 다루었다. 이를 들면, 의료의 질 관리에 관한 것들이 거의 전부였다. 즉 진료 그 자체는 전문가들의 자율성에 맡긴다는 전통적인 가치를 존중하는 선에서 경영관리는 시도됐다.

80년 대 레이건 정부의 화두는 ‘경쟁-산업구조 개편(reindustrialization)"이었다. 의료 분야에도 경쟁을 도입하겠다는 것이었다. 기존의 의료시스템으로는 ‘바람직한" 경쟁을 할 수 없으므로 의료 ‘시스템"을 바꾸어야 한다는 것이 핵심이다. 그 시스템이 건강유지기구(Health Maintenance Organization·HMO)이다. HMO를 간략히 개념적으로 설명하면 의료서비스 공급자와 보험자 간에 이해의 공통분모를 넓히자는 것이다. 보험자에게 득이 되는 것은 곧 공급자에게도 득이 되도록 시스템을 만들어 보자는 발상이다. 공급자, 즉 의료기관이나 의료인들이 열심히 환자를 ‘값싸게" 잘 돌보면, 그 결과의 수익은 보험자와 공급자가 공유할 수 있도록 하는 시스템이다. 다시 말해서 보험자 구성에 공급자 들이 대거 참여하도록 하는 방편을 택했다. 이렇게 구성된 HMO라는 기구를 한 지역에 두 개 이상 만들도록 해 고객을 대상으로 경쟁하게 만들었다. 즉 고객은 보험자와 공급자로 구성된 의료서비스 시스템을 하나의 구성단위로 만들어서 소비자로 하여금 선택하도록 만든 것이다. 비교 가능한 물건이 있고 그래서 선택이 가능할 때 경쟁은 생겨난다. 합리적 경쟁이 가능하면 ‘비용-질-접근성"이라는 세 마리 토끼를 잡는 것이 가능하다는 발상이다. 80년 대 이후 HMO라는 기구는 많은 실험과 검증을 거쳐서 다양한 형태로 진화 발전됐다. 그래서 이러한 기구들을 총칭해 새로운 이름으로 ‘관리의료 기구(managed care organization·MCO)"라 부른다.

이렇게 새로운 패러다임 아래서 의료서비스를 제공하자면, 공급자 즉 의료기관과 의료인들 간에 관계를 그 패러다임에 걸맞게 재구성돼야 한다. 의료인들 개개인의 능