우리나라 민간의료보험의 참조 원형 - 건강유지기구(HMO)

우리나라의 민간의료 보험이 어떤 형태로 전개될 것인가에 대해 구체적으로 혹은 단정적으로 말하기는 어렵다. 다만 실손형일 가능성이 크며, 기존의 의료보험제도를 보충 혹은 보완하는 수준의 것이 되리라는 것은 명확하다. 아직 확정되지 않은 민간의료보험을 입체적으로 논하자면, 다른 나라의 민간보험을 참조할 수밖에 없다. 외국에는 여러가지 형태의 민간의료보험이 있지만, 가장 다양한 형태의 참조가 가능한 곳이 미국이다. 그래서 우선 미국의 건강유지기구(Health Maintenance Organization, HMO)에 관해 언급하기로 한다.

건강유지기구란 무엇을 뜻하는가? (Eric Wagner 참조) 오랜 역사를 거치면서 많은 변형들이 생겼기에 간단히 정의하기는 어렵지만, 가장 기본적은 것은 다음의 세 가지로 요약할 수 있다. 첫째, 이 기구는 특정하게 정해진 대상인구에게 포괄적 의료를 전달하며, 가입자는 미리 일정액의 보험료를 내게 된다. (이를 두고 ‘prepaid health plan’이라 일컫는다.) 여기서 ‘포괄적"이라 함은 전통적 보험에서 급성기 질환이나 중증 질환을 대상으로 하는 것과는 달리 일차의료, 예방의료 중심으로 전환함을 뜻한다. 두 번째, 이 기구는 의료보험자로서의 역할과 의료제공시스템 관리기구를 결합하고 있다. 보험 가입자를 위한 보험자 역할도 하지만, 나아가서 의료서비스 공급자를 통제하고 동시에 협력하는 역할을 하게 된다. 세 번째, 가입자들이 선택할 수 있는 의료기관이나 의료인은 원칙적으로 HMO 내부로 제한하게 된다. 일반 의료보험의 경우, 공급자는 자유선택을 원칙으로 하나, HMO는 그렇지 않다.

어떤 기전이 있기에 건강유지기구가 의료기관을 관리할 수 있단 말인가? 지금까지의 민간의료보험은 공급자와 보험자 간에 밀고 당기는 득실의 게임을 해왔다. 그런데 HMO의 경우는 게임이 법칙이 달라진 것이다. 우선 의료서비스 공급자는 자신에게 등록된 환자의 머리수(capitation)에 따라서 수익을 얻게 되며, 환자 진료에 드는 비용을 절감하면 할수록 수익은 증가하게 된다. 고객이 보험에 가입한 후 그 보험자에게 등록된 의사를 선택하게 되며,

그 이후 일차진료는 그 의사가 전담하게 된다. 일반적으로 전담 일차진료의를 갖게 되면, 특별한 사정이 없는 한 오랫동안 관계를 유지하게 된다. 이러한 관계에서 보면, 보험자와 서비스 공급자 모두 의료비 절감이라는 공통의 목표를 갖게 된다. 동시에 예방적 진료를 강화해 장기적으로 의료비 절감 효과를 추구하게 된다. 나아가서 다른 HMO와 경쟁해 더 많은 고객을 유치하기 위해 양질과 효율성을 높이기 위한 진료를 추구하게 된다. 이러한 목적을 위해 의료제공 시스템을 관리하는 기능을 보험과 함께 수행하게 된다.
이쯤에서 고객과 의료인, 그리고 민간의료보험과의 관계를 다시 한번 개념적으로 정리해 보자. 우선 고객의 입장에서 보자. 고객이 돈을 주고 사는 것은 의료서비스가 아니고 자기에게 적합한 민간의료보험이다. 그 보험에는 내가 선택할 의사들이 있고, 병원에 가자면 그 의사들이 의뢰를 해주어야 하며, 필요한 일차 진료와 예방 진료를 포괄적으로 받게 된다. 공급자로서 의료인들의 입장에서 의료보험을 보자. 공급자 입장에서는 더 이상 고객 유치를 위한 마케팅은 필요가 없다. 고객이 선택하는 것은 의료기관이 아니고 의료보험이다. 공급자가 해야 할 중요한 작업은 민간의료보험회사와 협상을 하는 것이다. 좋은 협상 조건을 끌어내야 하며, 이는 공급자의 행태와 진료 수익에 직접 영향을 미치기 된다.

마지막으로 민간의료보험의 입장을 보자. 민간의료보험은 다른 민간보험과 경쟁을 하게 된다. 경쟁 우위를 갖자면, 우수한 공급자, 즉 의료제공시스템을 가져야 한다. 경우에 따라서는 의료서비스 공급자들의 진료 질을 통제 하기도 하고, 고객을 위한 집단 예방 프로그램도 만들어야 한다. 앞서 언급했듯이 ‘질-비용-접근성"의 세 가지 목표를 동시에 추구해야 한다. 요약하면, 고객은 보험자를 선택하고 공급자는 조