1972년 10월 30일, 환자(Mrs. S)가 36(하악 좌측 6)번 치아의 통증으로 내원했다. 환자는 치과치료에 대한 공포심이 있었으므로 Nitrous Oxide 마취술식을 원했고 치과의사(Dr. D)는 Nitrous Oxide를 투여했다.

치과의사는 cotton roll을 치아 옆에 놓아 치아를 혀에서 분리하고 시술했다.
하지만 러버댐을 착용하진 않았다. 깊은 우식으로 신경치료를 시작하던 치과의사는 환자가 치료 중 고개를 돌리는 바람에 리머를 놓쳤고, 목구멍으로 넘어갔다. 환자 입장에서는 반쯤 무의식 중이었기에 본인이 고개를 돌린 것이 기억나지 않는다고 법정에서 진술했다. 환자는 의사가 “I dropped it, I dropped it?”이라고 말하며 당황해 한 것을 기억했다. 환자는 Nitrous Oxide 때문에 혼자 일어나서 적당히 기구를 토해낼 수가 없었고, 의사는 손으로 기구를 빼내려다 결국 포기하고 그녀를 일으켜 세운 후 등을 때리기 시작했다. 하지만 기구는 발견되지 않았다.
환자는 바로 일반 병원으로 가서 Chest X-ray를 찍었다. 리머는 그녀의 위장에서 발견됐다. 그 후로 4일 동안 리머는 그녀의 위장을 찔렀다고 그녀는 증언했다. 결국 수술로 리머는 제거됐다.
원고 Mrs. S를 대변하는 신경 치료 전문의 Dr. J는 법정에서 “이 세상 그 어떤 치과대학이나 책에서도 신경치료를 할 때 러버댐을 사용하지 않고 신경치료를 하라고 가르치지 않습니다”라고 진술했다.

Dr. D는 자신이 러버댐을 사용하지 않았지만 자신이 행했던 치료방법이 널리 사용되는 방법이고, 절대로 치과 치료의 스탠다드에서 벗어나지 않는다고 말하면서 기구가 떨어진 이유는 환자가 갑자기 고개를 돌린 탓이라고 강변했다.
배심원 평결 : 러버댐을 장착하지 않은 점에 있어서 치과의사의 의료과오를 인정했다.

박종수 전 의장