서봉현 원장의  지상강좌

완전 무치악에서의 임플란트 유지형 수술과 보철 수복

1. 완전 무치악에서의 임플란트 유지형 보철 수복시 고려사항 I, II
2. Two fixture with Removable Prosthesis
3. Four fixture with Removable Prosthesis
4. Four fixture with Combination Prosthesis
5. Implant born Removable and fixed Prosthsis

 

 

4개의 임플란트 fixture로 수복된 완전 무치악에서 Fixed-RPD combination 임플란트 보철

대부분의 경우 2개에서 4개까지 식립이 된 임플란트로 수복된 완전무치악 임플란트 보철은 fixture 식립 위치가 전치부와 소구치 사이가 우선이 되며 stud, bar, ERA, magnetic type의 attachment를 주로 사용 한다. 이러한 attachment는 유지장치의 기능으로 보철물 사용시 교합력은 주로 연조직 지지로 일어나며 가철성 부분의치와 비교할 때 bilateral edentulism인 Kennedy CL I 이며 axis of rotation 형성으로 일어나는 모든 사항이 고려 되어야 한다. 4개의 임플란트가 식립이 되었으나 연조직 지지 이기에 border seal과 전체적인 tissue surface의 정확한 인상이 필요로 하며 또한 보철 사용 시 하루에 8시간 가량 구강내에서 제거되어야 한다. 상부 보철물이 제거 되어 attachment만 노출된 경우 환자의 심리적 불안감으로 보철물 제거를 꺼려 장기적으로 과도한 치조골 흡수와 연조직의 spontaneous inflammation이 유발되는 단점이 있다. 앞서 언급 되었던 전 후방 보철물의 움직임은 최후방 임플란트 보철물을 중심으로 회전력이 일어나며 이는 보철물의 최후방 길이에 반비례하며 연조직 지지의 정도에 비례하여 후방 치조골 흡수는 attachment의 빈번한 파절과 유지력 감소를 유발한다.

자연치에서 사용된 가철성 부분의치의 reline 시기는 axis of rotation이 일어나는 primary rest에서 그 전방에 있는 RPD element의 움직임에서 치조골 흡수의 정도를 진단 할 수 있다. 그러나 전악으로 수복된 가철성 임플란트 보철에서는 보철물의 움직임이 일체로 일어남으로 reline의 시기를 정하기가 어려워 대략 3년 정도 이상 지난 보철물에서 빈번한 attachment의 파절과 유지력이 감소되는 시점을 중심으로, tissue conditioner(Coe-soft)로 진단적 reline을 통하여 그 필요성을 확인한다. 완전무치악에 2~4개의 fixture로 수복된 가철성보철에서는 빈번한 수복과 수리가 되어야한다는 환자의 동의가 필요로 하며, 임상가의 입장에서는 치료 전 이러한 수리와 수복에 해당하는 노동력과 진료비 청구에 대해 진단 시 언급이 되어야 한다.

 

<그림 1>

그림 1은 장기적 사용으로 인한 bar, magnetic, stud의 마모와 attachment의 파절, retention component의 변형을 보여주는 빈번한 증례이다.
완전의치를 사용하던 환자에 2~4개의 임플란트로 retention이 증가되어 보철물이 장착 되었을 때 환자의 만족도는 상당히 높다. 그러나 시간이 지남에 따라 일어나는 유지장치의 retention loss나 부품의 파절이 일어나는 경우 상담 시 지속적인 유지관리에 대한 설명이 있었음에도 불구하고 추가적인 진료비 부담에 병원에 대한 만족도가 줄어들게 된다. 완전무치악에서 빈번한 maintenance의 문제점에 대한 해결책으로 전치부 고정성 보철 수복과 구치부의 conventional RPD를 사용하는 combination type의 보철물 수복을 시도 하였으며 4개의 fixture와 attachment로 수복되었던 기존 보철 술식에 비하여 유지관리가 단순해 지며 환자의 만족도가 증가되어 성공적인 결과를 얻을 수 있었다. 그림 2는 10년 전 당시 54세의 여자환자로 하악완전의치의 유지력 부족을 주소로 내원한 환자의 임상증례이다. 경제적 여건이 회복될 때 상악도 동일한 시술을 받기로 하였으나 환자가 불편함이 없어 8년 후 내원시 사진이다. 하악전치부의 자연치와 상악 완전무치악에서 빈번히 발생되는 combination syndrome은 보이지 앉았으며 상하악의치의 마모가 진행되었으나 보철물의 retention과 stability에 문제가 보이지 않았으며 환자의 만족도가 높았다.

 

<그림 2>

 

<그림 3>

그림 3은 상악 자연치에 하악 잔존치아의 과도한 동요도와 저작불편을 주소로 내원한  79세 남자 환자로 FPD-RPD combination 보철의 임상증례이다. 환자의 하악 전치부 잔존치가 발거될 경우 상악 자연치에 하악 완전의치로 수복을 하여야 하며 하악 자연치에 상악완전의치의 경우와 달리 보철물의 지지면적이 적으며, tongue movement와 muscle attachment의 기능으로 의치의 retention과 stability에 많은 문제가 일어날 수 있다. 4개의 fixture로 removable type의 임플란트 유지형 보철물 수복이 선택될 수도 있으나 환자의 연령과 향 후 일어날 수 있는 건강변화로 인한 치과 내원의 단순화를 유도하기 위해 전치부와 소구치 부분을 연결한 8unit 고정성 보철을 통하여 저작기능을 회복 하였으며 구치부는 전통적인 RPD를 통하여 유지 관리문제를 단순화 시켰다. 고정된 전치부로 절단 기능이 가능하며 구치부로 일반적인 저작 기능이 회복되었으며, 구치부의 RPD가 제거 되어도 전치부 고정성 보철로 심미적인 문제가 없어 환자의 만족도가 높았다. 그림 4는 6.5년 후 recall 사진이다. 치아우식으로 인한 상악의 고정성보철의 실패로 post implant로 전치부 long span로 bending을 줄여 수복되었다. 하악의 RPD 좌측 clasp의 파절이 있었으나 RPD의 유지와 안정에 큰문제가 보이지 않았으며 86세의 환자나이와 불편함이 없어 RPD 재제작을 원치 않았다.

 

<그림 4>

 

<그림 5>

 

<그림 6>

 

<그림 7>

 

<그림 8>

그림 5는 62세 골다공증을 가지고 있는 여자환자로 하악 자연치에 상악 좌측 제1, 제2 소구치의 파절로 완전무치악으로 전이된 환자의 임상 증례이다. 구강검사와 needle insertion을 통한 bone mapping에서 충분한 각하치은의 두께와 골폭경이 확인이 되어 flapless surgery로 측절치와 제1 소구치의 위치에 4개의 fixture 식립이 계획 되었다. 환자의 기존 사용되었던 RPD를 surgical stent로 사용하여 측절치와 제1소구치의 위치에 opening을 하였으며, rotary tissue punch로 연조직 제거 후 치조골의 위치를 확인 하였다(그림 6). 그림 7은 식립 된 임플란트의 방향을 확인 하였으며 flap operation이 없어 연조직 높이와 유사한 healing abutment로 식립이 끝났다.

임플란트 보철수복에 있어 부분무치악인 경우 환자의 수직고경과 centric occlusion이 유지되어 특별한 이유가 없는 한 기존의 악간 관계를 유지시켜 보철 술식이 단순하여지나, 엇갈린 교합이나 한쪽 혹은 양쪽 arch가 완전무치악인 경우 환자의 새로운 수직고경과 centric relation혹은 centric occlusion을 찾아 주어야 한다. 환자의 수직고경을 찾는 방법은 20여가지 이상의 방법이 있으나 일반적으로 임상의가 선호 하는 방법을 채택하게 된다. 일반적으로 환자의 resting position에서 3.0mm 이내의 거리를 기준으로 발음을 시켰을 때 반치음에 치아가 부딪히지 않는 거리와 환자의 심미적 외관과 환자의 느낌을 중심으로 복합적인 방법으로 정하게 된다. 최종인상으로 형성된 환자의 주모형에서 1~2개의 fixture에 temporary cylinder를 연결한 record base로 구강내에서 채득하여 환자의 의견을 반영하여 치아의 형태나 색상을 선택하여 치아배열 후 환자의 구강내에서 심미와 교합관계를 확인 한다. 심미적여건과 환자의 수직고경 및 악간관계가 확인이 되면 실리콘으로 최종보철물의 위치를 index를 제작 한 후 index를 중심으로 full wax-up후 porcelain의 공간을 위한 cut-back을 시도 후 frame work 제작과 porcelain build-up을 하게 된다(그림 8).

 

<그림 9>

 그림 9는  임플란트 식립 각도로 인해 소구치는 costomized cementable post가 제작이 되었으며 두 측절치는 screw type으로 제작이 되었다. 같은 보철물에서 screw type과 cementable type이 복합적으로 이루어진 경우 최종 cement가 temporary cement일 경우 retrieveblity를 기대 할 수도 있다. Cementable post를 영구 cement를 할 경우  screw는 보철물의 완전한 장착을 유도 하는 중요한 도구로 쓰일 수 있다. 그림 10~11은 후방연장 가철성 부분의치의 제작으로 구치부 악간공간의 부족으로 제 2대구치는 retention bead와 direct composite build-up이 설계되었으며, full palatal coverage와 modified I-bar로 RPD의 lateral stability와 retention을 부과 하였다.

4개의 fixture가 식립이 되어 8unit fixed bridge로 수복된 경우 cross arch stability가 부과되어 안정적인 임플란트 보철이 된다. 구강내에 교합력이 전달 될 때 전치부에서는 상악과 하악의 교합력의 방향이 다르다. 상악은 30도 각도의 lateral force가 발생하게 되며 하악은 fixture 장축에 교합력이 모이게 된다. 임플란트에 측방력이 가하여 질 때 bending momentum이 발생하게 되며 moment는 저작력과 길이와 cosine 2의 형성된 각도에 비례하게 된다. 가령 교합력이 100N인 경우 수직으로 힘을 받는 경우 100N의 수직힘만 작용하며 측방력은 발생하지 않으나 30도 각도로 저작력이 부과될 경우 수직력은 86.6N 으로 13N 정도의 감소가 일어나나 측방력은 bending moment에 의해 50N으로 증가되는 양상을 보이게 된다. 이러한 이유로 하악에 비하여 상악은 fixture의 길이나 직경이 더 큰 것이 사용되며, 하악에서는 초기고정만 양호하다면 대부분의 경우에서 early 혹은 immediate loading이 가능하게 된다(그림 12).

 

<그림 10>

 

<그림 11>

 

<그림 12>