본 기사는 취재원보호 차원에서 익명 처리했다는 점을 알려드립니다.

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보험사기특별법이 시행 중인 가운데 최근 치조골이식술과 관련한 보험사기 사례 적발이 늘고 있다. 치과의사와 환자가 공모하거나 치과직원이 환자에게 치조골이식술 횟수조작을 권유하는 등의 사례들이 적발되면서, 치과의사의 정확한 치조골이식술 진료기록과 환자·설계사가 허위진단서 발급요청 시 제보하는 등의 조치가 필요하다는 지적이다.

지난 1월 A원장이 환자와 공모해 하루에 시행한 치조골이식술의 수술횟수 조작 및 치조골이식술을 시행하지 않은 환자의 진료기록을 위조해 3550만원의 보험금을 편취한 사례가 적발됐다.

A원장은 일자별 파노라마 상 수술 횟수를 부풀리거나 골이식재 구입 시 제공되는 여유분 스티커를 이용하는 방식으로 진료기록부를 조작했다. 하지만 골이식재의 제품 제조일보다 앞선 수술일자 기록으로 덜미를 잡혔다.

치과 직원이 진료기록을 위조해 보험금을 편취한 사례도 있다. 지난 1월 A치과에서 상담실장이 모친의 보험을 이용해 치아파절, 치조골이식술 보험금 1306만원을 부당청구·수령했다가 적발됐다.

조사결과에 따르면 A치과의 치조골이식술 환자 수는 3년간 4명에 불과했다. 4명의 환자 중 한명에게 3년 동안 22개 치아에 26회 치조골이식술 시행이 기록됐으며 특히 16번 치아의 경우 최대 4차례 수술한 것으로 기록돼 꼬리를 잡혔다.

A 원장은 소명을 통해 진료를 한 적이 없고 수술확인서도 발행한 적이 없으며 26회 수술 자체가 불가능하다고 진술했다. 이후 조사를 통해 상담실장이 모친의 보험을 이용해 단독으로 범행을 저지른 것으로 드러나 상담실장만 고발 처리됐다.

이외에도 2018년에는 치과위생사가 임플란트 수술을 받은 환자에게 치조골이식술을 동반한 임플란트 진단서를 허위로 발급해 환자에게 수술 보험금 600만원을 받게 했다가 적발되는 등 치조골이식술 급여화 이후 치과의사, 직원, 환자 등이 진료기록 조작으로 치조골이식술 보험금을 편취하는 사례는 꾸준히 늘고 있다.

# 허위진단서 발급 요구 시 제보해야

생명보험협회(회장 신용길·생보협)는 환자나 설계사 등이 허위진단서 발급을 요구하는 등의 보험사기 의심행위를 발견한다면 금감원이나 각 보험사에 제보할 것을 권장하고 있다.

생보협이 제공한 자료에 따르면 치조골이식술 보험사기 유형으로는 ▲임플란트만 식립한 후 치조골이식술도 같이 실시한 것처럼 진단서를 발급한 경우 ▲여러 날에 걸쳐 수술을 받으면 더 많은 보험금을 받을 수 있다는 약관조항을 악용해 수술날짜를 조작한 경우 등이 있다.

이외에도 ▲환자와 공모해 의도적으로 허위진단서를 발급 ▲환자의 요구에 진단서를 사실과 다르게 발급하는 경우 등도 보험사기로 처벌 받게 된다.

보험사기에 연루될 경우 보험사기특별법에 의거해 10년 이하 징역 또는 5000만원 이하 벌금 등의 형사처벌 뿐만 아니라 지급보험금 환수, 해당보험 계약해지, 금융질서문란자 등록 등의 불이익을 받을 수 있다.

한편 건강보험심사평가원 보건의료 빅데이터에 따르면 2017년도 기준 전국의 치과병·의원 수는 1만7607개소로 전체 의료기관의 19.2%에 달하는 것으로 나타났다. 급증한 치과병·의원의 수만큼 임플란트와 병행하는 치조골이식술이 보험금 지급대상인 점을 악용한 보험금 편취사례도 늘었다. C보험사의 경우 치과연루 보험사기 건수가 2016년 4건에서 2018년 36건으로 9배 증가한 것으로 나타났다.