지난 2016년 9월부터 ‘보험사기방지 특별법’이 시행되면서 보험사기시 처벌 수위가 대폭 강화 됐지만 허위진단서를 발급해 줬다 적발되는 사건이 끊이지 않고 있다.

환자의 요구로 어쩔 수 없이 이뤄진 경우가 대부분이지만 치과의사가 환자 유치를 목적으로 환자의 치조골이식술 횟수를 조작해 주는 사례도 적발되면서 문제가 되고 있다. 

보험사기와 관련해 금고형 이상을 받으면 현행법상 의료인 면허가 취소된다. 또한 10년 이하의 징역 또는 5000만 원 이하의 벌금에 처해진다.

보험사 측은 보험사기행위로 의심할 만한 합당한 근거가 있으면 의무적으로 수사기관에 고발 또는 수사의뢰를 할 수 있다. 특별법 시행 이전에는 보험금 지급 거절에 그쳤던 것이 ‘적극적 고발’로 처벌성이 강화된 것이다. 

# 시술횟수 조작, 하지 않은 치조골이식술 허위 청구도

최근 대전지법은 지난 2014년부터 2017년까지 3년간 24명의 환자들이 보험금을 받을 수 있도록 총 49장의 허위진단서를 작성해 준 혐의로 기소된 A 치과원장에게 벌금 700만원을 선고했다.

A 원장은 치아 2개를 같은 날 임플란트 시술 했음에도 환자들의 요청에 따라 각각 다른 날 시술한 것처럼 허위진단서를 작성해 줬다.

‘시술 횟수별로 보험금이 지급된다’는 사실을 ‘악용’한 사례다. 

법원은 다만 A 원장의 경우 환자들의 요구에 따라 허위진단서를 작성했고, 청구를 통해 보험사가 받은 피해를 모두 회복시킨 점 등을 참작해 벌금 700만원을 선고했다.

지난 1월에는 B 원장이 환자와 공모해 치조골이식술의 수술 횟수를 조작하고 치조골이식술을 시행하지도 않은 환자의 진료기록을 위조해 3550만원의 보험금을 편취했다가 적발됐다.

치과 상담실장이 원장 몰래 진료기록을 위장해 보험금을 부당 청구한 사례도 있었다. 상담실장은 모친의 보험을 이용해 치아파절, 치조골이식술 보험금 1306만원을 부당 청구해 수령했다 덜미가 잡혔다.

서울의 모 치과에서는 임플란트 시술 후 진료 횟수를 부풀려 작성한 허위 진단서를 보험사에 제출해 80여 차례에 걸쳐 3억 원을 타냈다가 서울지방경찰청 광역수사대에 꼬리를 잡혔다. 이 사건의 경우 치과의 환자 유치와 보험 가입자 수를 늘리기 위한 보험설계사의 이해관계가 맞아 떨어져 공모한 건이었던 만큼 파장이 컸다.

# 임플란트 병행 보장 상품 증가로 보험사기 9배 ‘폭증’

H 생명보험사 관계자는 “치조골이식술 등 임플란트와 병행되는 보장상품이 증가하면서 관련 청구가 급격히 늘기 시작했고 덩달아 보험사기 건수도 2016년 4건에서 2018년 36건으로 9배가량 폭증했다”며 “사안이 심각하다 보니 생명보험협회 차원에서 치조골이식술 관련 허위진단서 발급이 이뤄지지 않도록 치협 측에 지속적인 협조요청까지 하고 있는 상황”이라고 밝혔다.

실제 임플란트만 식립한 환자에게 치조골이식술을 동반한 임플란트를 식립한 것으로 진단서를 위조해 발급하는 케이스가 늘자 금융당국이 해당 항목을 치과의 대표적인 보험사기 사례로 지목해 여론의 ‘뭇매’를 맞기도 했다. 

치협 관계자는 “환자들의 허위진단서 발급 요청을 사전 차단하기 위해 치협 차원에서 ‘허위진단서 요구는 안 된다’는 내용과 관련 처벌조항을 담은 포스터를 배포하기도 했다”면서 “환자들이 ‘다른 치과에서는 다 해주더라’며 허위진단서를 요구하더라도 단호하게 거절해야 한다. 환자에 대한 선의나 실수로 허위진단서를 발급했다 하더라도 적발 시 처벌을 면할 수 없다는 사실을 명심해야 한다”고 거듭 강조했다.