지난해 3월 27일 장애인 치과 가산 항목 및 수가가 상향됨에 따라, 장애인 진료에 대한 개원가의 관심 및 참여 제고가 이뤄졌다.
하지만 그만큼 청구 오류도 급증해, 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 지난 9월 23일 심사 재점검을 실시하겠다고 발표했다. 이 과정에서 확인된 착오 건에 대해서는 환수 등 조정이 불가피할 전망이다.
‘심사 재점검’이란 법령과 기준은 명확하게 고시돼 있으나, 심사 단계에서는 확인이 어려운 수진자별 횟수 초과 또는 요양기관 간 연계 확인 등이 필요한 건을 대상으로 요양급여비용의 심사·지급 후 적정성 여부를 재점검하는 행정 절차다. 이로써 요양기관의 올바른 청구를 유도하고 건강보험 재정 누수를 방지하겠다는 취지다.
이번에 이뤄진 장애인 치과 가산의 심사 재점검 지정 요인은 ‘비대상 장애인 청구 오류’다. 현행법상 치과 가산 수가 적용 대상 장애인은 ▲뇌병변 ▲지적 ▲정신 ▲자폐성의 4개 유형으로 규정하고 있는데, 심평원 모니터링 결과 해당 4개 유형 외 장애인 진료 및 청구 사례가 상당수 확인됐다는 것이다.
일례로 심평원은 ‘시각장애인’에게 발치술 등을 실시한 뒤 장애인 가산 수가를 청구한 사례를 공유했다. 이 경우 시각장애인은 앞선 4개 유형(뇌병변·지적·정신·자폐성) 장애인에 포함되지 않으므로, 착오 청구에 따른 조정 대상이 된다는 설명이다.
# 등록 장애인도 단순 청구 금물
이와 관련, 전문가들은 4개 대상 유형 해당 여부를 보다 더 철저히 확인해야 한다고 전했다. 특히 현재 청구 프로그램 전산상으로는 장애인 등록 사항만 노출되는데, 이때 ‘장애인’ 표기만 확인하고 가산 항목으로 단순 청구하는 오류가 빈번하므로 세심한 주의가 필요하다고 덧붙였다.
아울러 장애 유형은 장애인 복지카드를 통한 확인이 일반적인데, 이때 반드시 후면을 점검해야 한다고 강조했다. 급여 청구의 기준이 되는 장애 유형은 전면이 아닌 후면에 기재돼 있기 때문이다. 또 이때 확인한 장애 유형은 차트에 반드시 기록하는 편이 좋다.
이 외에도 청구 시 가산 항목 해당 여부도 점검해 두는 편이 현명하다는 조언이다. 현재 가산 항목은 ‘건강보험 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’ 제1편 제2부 제10장 치과 처치·수술료 전체에 해당하는 88개 항목이다. 단, 치료재료 및 의·치과 공통 행위는 제외하고 있다.
이에 대해 김수진 치협 보험이사는 “장애인 치과 가산 청구의 핵심은 뇌병변, 지적, 정신, 자폐성 장애 유형 해당 여부다. 그 외 유형은 가산 청구가 원칙적으로 불가능하다는 점을 반드시 숙지해야 한다”며 “또한 장애인 복지카드 확인 시에도 앞뒷면을 모두 점검해 유형을 정확히 파악하고 차트에 기록하기를 권고한다”고 당부했다.
하지만 이러한 노력에도 불구하고 현장 일각에서는 행정·제도적 개선도 병행해서 이뤄져야 한다는 제언이 나온다.
서울의 A치과 원장은 “실제 진료 현장에서는 장애인 복지카드를 미소지하거나, 카드 제시 자체를 거부하는 등 유형 확인 과정에서 다양한 문제가 발생한다. 이러한 경우까지 일선 치과가 모두 부담하기에는 행정적으로 다소 과중하다고 느껴지는 것이 사실”이라며 장치 보완의 필요성을 강조했다.
이 밖에 심평원은 2025년 29개 항목의 심사 재점검을 진행하고 있다. 이 가운데 치과는 장애인 치과 가산 외에도 ‘치과임플란트 단계별 중복청구 점검’이 포함됐다. 해당 재점검에서는 치과 임플란트 1~3단계 중복 청구 여부를 재점검하고, 필요에 따라 조정 통보가 이뤄질 전망이다.
