A치과는 인레이 및 온레이 간접 충전 치료비를 전액 비급여로 환자에게 수납받은 후, 이를 다른 항목의 요양급여비용으로 청구해 적발됐다. 또 다른 B치과는 간호조무사에게 방사선촬영 및 치석제거를 실시하게 한 후 요양급여비용을 청구해 부당청구로 덜미를 잡혔다.

이처럼 일선 치과 개원가에서 거짓·부당 청구 사례가 빈발하는 가운데, 보건복지부와 건강보험심사평가원이 최근 ‘2025년 요양급여 청구 부당사례 모음집’ 최신판을 발간하고 주의를 당부했다. 이번 사례집에서 치과는 비급여 진료비를 요양급여비용으로 이중청구하는 경우가 다수 나타났다. 특히 처치 및 수술료 거짓 청구 사례를 살펴보면, 실제 실시하지 않은 항목을 청구하는 경우가 잦았다.

예를 들어 C치과의 경우, ‘상아질의 우식’ 등의 상병으로 내원한 발치 수진자에게 실제 시행하지 않은 즉일충전처치, 아말감충전, 재료대 등을 요양급여비용으로 청구했다.

무자격자 시행 부당 청구도 적발 사례에 올랐다. D치과는 치위생학과 졸업 후 면허 취득 전인 무자격자에게 치석제거를 실시하도록 한 뒤 요양급여비용을 청구했다. 또 다른 E치과는 간호조무사가 방사선촬영 및 치석제거를 실시해 적발되기도 했다.

산정기준 위반에서도 다수 적발 사례가 나왔다. 특히 해당 항목에서는 임플란트 관련 사례가 주를 이뤘다. 가령, F치과는 비급여 지르코니아 임플란트 보철 수복을 실시하고, 급여 임플란트로 요양급여비용을 청구했다. 또 G치과는 피개의치(Overdenture)를 실시한 뒤 급여 임플란트, 부분틀니를 요양급여비용으로 청구하기도 했다.

이 밖에도 이번 사례집에는 ▲비급여 대상 진료 후 진찰료를 요양급여비용으로 청구하거나 ▲방사선 특수영상진단료를 과다 징수하거나 ▲치료재료대를 부당 징수하는 등의 사례가 적발됐다.

이처럼 부당·거짓 청구 기관으로 적발될 경우, 조사 결과에 따라 부당이득금 환수 및 업무정지 처분을 받을 수 있다. 또 경우에 따라서는 형사 고발과 명단 공표까지 당할 수 있다. 아울러 현지조사 부당사례 등은 심평원 홈페이지 또는 요양기관 업무포털에서 조회할 수 있다. 이번 사례집은 ‘심평원 홈페이지 → 의료정보 → HIRA 전자자료’에서 전문을 받아볼 수 있다.