Q) Crowding을 주소로 내원한 초등학교 5학년 남자아이를 치료하고 있습니다. 발치하고 fixed appliance로 치료하고 있는데 워낙 구강상태가 좋지 않고 양치질도 제대로 하지 않고 있어 올 때마다 환자에게 양치질 잘 하라는 얘기를 하였습니다. 부모님이 다 직장을 갖고 있어서 환자는 혼자 와서 치료를 받고 있었습니다. 어제 환자 보호자가 아이 학교에서 구강검사를 하였는데 10개 치아에 충치가 생겼다고 빨리 충치치료를 받아야 한다는 공문을 받았다며 흥분했습니다. 교정치료 하면서 구강관리를 해주는 것이 당연한데 해주지 않아서 문제가 생겼다며 충치치료비를 요구하고 있습니다. 환자에게 주의를 줘도 듣지 않아서 생긴 경우인데 의사에게 충치치료비를 내라고 하는 것은 너무 무리한 요구가 아닌가요? A) 고정성 장치로 치료하는 환자에서 여러 차례 양치질을 강조했으나 구강상태가 좋지 않고 양치질도 제대로 하지 않은 상태에서 보호자는 학교에서 구강검사 후 우식증이 많다는 얘기를 듣고 이것이 의사의 관리 소홀로 인해 생겼다며 치료비를 요구하고 있습니다. 구강위생관리에 대해 설명을 했으나 환자가 제대로 듣지 않는 경우에도 책임을 져야 하는지에 궁금해하는 것 같습니다. 먼저 교정치료와 치아우식증에 관해 살펴보도록 하겠습니다. 치아를 3차원적으로 이동시키기 위해 고정성 교정 장치를 사용하게 되는데 사용되는 밴드, 브라켓, 교정용 철사 및 기타 장치들은 구강환경에는 좋지 않은 영향을 주게 되고 민감한 구강내의 생물학적 불균형을 초래하게 됩니다. 이러한 장치들은 치태 침착을 증가시킬 수 있으며, 치태는 cement가 씻겨나간 밴드 하방이나 접착용 레진면 혹은 레진과 법랑질 사이에 침착되고 주로 브라켓이나 철사 하방에 침착됩니다. 산형성을 유발하는 박테리아에는 Streptococcus mutans와 lactobacilli가 있으며 고정성 교정장치와 브라켓은 좋은 증식 장소가 됩니다. 선학들의 연구에 의하면 밴드를 하는 과정에서 박테리아의 reservoir가 파괴됨으로써 초기에 타액과 치태 내에 S. mutans의 수가 감소하지만, 3개월 후 S. mutans의 수가 초기에 비해 매우 높아진다고 하였으며 밴드와 브라켓 수가 증가함에 따라 S. mutans의 양이 거의 지속적 혹은 기하급수적으로 증가함을 보고 했습니다. 치료기간을 대략 2년 정도라고 생각한다면 치아우식을 유발 할 수 있는 박테리아 특히 S. mutans군이 치아우식 병소를 유발하기에는 충분한 시간입니다. 대개 1년 정도면 우식 병소가 발생할 수 있으며, 병소가 상아질까지 도달하는 데에는 3년 정도의 기간이 필요하다고 합니다. S. mutans의 수가 증가하고, 치면에 이러한 세균이 부착할 수 있는 유지면이 존재한다는 것을 고려해 볼 때 우식 진행이 매우 가속화될 수 있다고 생각할 수 있습니다. 환자에게 양치질을 강조 했으나 제대로 하지 않아 충치가 생겼다면 술자의 책임이라기 보다는 환자의 책임이지만 충치가 생긴 것을 방치하고 적절한 시기에 치료받게 안 했다면 그것은 술자의 책임일수 있습니다. 먼저 실제로 학교에서 검사한 내용이 맞는지 다시 구강검사를 하는 것이 필요할 것입니다. 보호자가 같이 못 오는 경우라면 치료과정에서 보호자에게 이런 사실을 알리고 가정에서의 구강관리의 중요성과 그렇지 않으면 무슨 문제가 발생하는지에 관해 알려주었으면 이런 문제는 발생하지 않았으리라 생각이 듭니다. 우식증을 예방하고 줄이기 위해서는 환자가 섭취하는 음식물의 조절, 구강위생관리방법 교육과 가능한 단순한 장치를 구강 내에 장착해 주어야 합니다. 성장기 아동에서 당분이 많거나 끈적거려서 치아에 잘 붙어 치아우식증이 생길 수 있는 음식물을 많이 자주 먹기 때문에 식이 상담을 통해 가능한 양과 빈도를 줄여야 합니다. 구강관리를 위해서는 가장 기본적인 양치질을 잘 할 수 있도록 교육시키고 불소치약과 불소가 들어가 있는 세척액을 처방해 주어야하며 cement나 접착제에도 불소가 들어가 있는 것을 사용하는 것이 좋겠습니다. 환자가 구강위생관리를 잘 할 수 있도록 의사는 가능한 단순한 loop가 포함된 wire가 들어가도록 하고 구치부에서도 가능하면 band보다는 bracket을 사용하는 것이 좋을 것 같습니다.