“안녕하세요? 건강보험심사평가원 청구 담당자입니다. 치과 임플란트 상부 보철물 청구에 대해 문의하셨군요. 제공된 요약 내용을 바탕으로 답변드리겠습니다.”

최근 국내 출시된 인공지능(AI) 응답 서비스 ‘히라GPT’에 치과 임플란트 상부 보철물 청구 기준을 묻자 표출된 첫마디다.

가만 보면 건강보험심사평가원(이하 심평원)의 CI에 영문명인 ‘HIRA(Health Insurance Review & Assessment Service)’를 우리말로 표기한 ‘히라’를 내세우는 데다, 답변 첫머리에 스스로 ‘심평원 청구 담당자’라고 밝혀 언뜻 심평원의 공식 창구처럼 느낄 수 있겠지만, 실제로는 국내 한 소프트웨어 업체가 개발·제공하는 100% 민간 서비스다.

이에 심평원은 지난 8월 21일 해당 서비스를 두고 “‘히라GPT’ 서비스와 관련해 해당 서비스가 심평원과 전혀 무관하다”는 성명을 발표하고 주의를 당부했다. 또 국민의 혼동 방지를 위해 필요한 대응에 즉각 나서겠다고 밝혔다.

# 지르코니아 청구 불가? 오류도
특히 해당 서비스는 정확도 측면에서도 오류가 포착된다. 의료기관에서 청구에 참고할 시 자칫 상당한 피해가 발생할 수 있으므로 기준 확인에 더욱 주의가 필요하다.

예를 들어 ‘65세 이상 건강보험 치과 임플란트에서 지르코니아 상부 보철물을 급여 청구할 수 있는가’에 대해 질의하자, 히라GPT는 “불가능하며 비급여로 처리해야 한다”고 응답했다. 하지만 이는 오류다. 65세 이상 노인 임플란트 지르코니아 상부 보철물은 지난 2월 1일부로 건강보험이 적용되고 있다.

세부 답변에서는 더욱 큰 문제가 포착된다. 특히 “환자가 원할 경우 PFM 크라운 비용은 공단에서 지원받고, 추가 비용(차액)을 환자가 부담해 지르코니아 등으로 변경하는 것은 가능할 수 있다”거나 “임플란트의 다른 부분(진단, 식립 등)은 급여로 처리하고 상부 보철물만 비급여(전액 본인부담)로 처리하는 ‘분리 청구’가 일반적”이라는 등 명백한 허위·부당 청구 행위까지 무분별하게 제시하는 것으로 나타났다. 현행법에 따르면, 건강보험 부당 청구 시 요양기관은 해당 금액 환수뿐 아니라 규모 및 비율에 따라 업무정지에 형사처벌까지 받을 수 있다.

따라서 심평원은 해당 서비스 사용을 경고하고, 이로써 국민이나 기관에 피해가 발생할 시 법적 조치를 포함해 강력 대응하겠다고 강조했다.

심평원은 “히라GPT는 의료수가 심사 보험 청구를 돕기 위해 급여기준을 안내한다는 취지로 운영되고 있으나, 심평원 CI를 사전 협의 없이 화면에 삽입하고, 답변 서두에 마치 심평원 담당자가 답변하는 듯한 문구를 사용하고 있다”며 “심평원은 이 같은 행위가 국민에게 잘못된 정보를 전달하고 기관의 신뢰를 훼손할 수 있다고 판단, 감시를 강화하겠다”고 밝혔다.