요양급여비용 청구는 의료인의 의학적 원칙에 입각한 진료를 수행하는데 제한요소로 작용할 수 있다. 행위별 수가제를 주된 진료비보상제도로 하고 있는 건강보험 체제하에서 보험자는 요양급여비용으로써 지출되는 비용을 제한하려고 하는 경향이 있으며, 이로 인하여 보험자 등이 요양급여비용 지급을 위한 지침 혹은 기준은 다분히 과소진료 내지는 최소한의 진료를 전제로 하고 있다.
그런데 우리 건강보험제도에서는 이러한 경향이 적정한 수준을 넘어서 과도한 측면이 있는 것으로 보인다.
즉, 보험자 혹은 심평원 나름의 지침 혹은 기준과 일치하지 않는 요양급여비용 청구의 경우, 강력한 법적 제재를 받을 수 있다는 점에서 요양기관의 안정적 운영을 저해할 정도의 심각한 위험을 안겨주고 있다는 점이 특이하다.

즉, 보험자의 요양비용청구와 관련한 관리·감독의 권한이 과도한 법적 제재수단을 통하여 필요이상으로 행사될 수 있는 것이다. 이러한 이유로 요양기관은 과소청구를 하는 경우도 흔하게 발견되고 있는 바, 의료인들의 의학적 재량을 사실상 제한하는 사례가 발생할 수 있다.
국민건강보험법에 의하면 부당청구금액을 환수함은 물론이고 요양기관 업무정지 혹은 과징금처분을 부과하고 있다.

국민건강보험법 제85조는 보건복지부장관은 사위·기타 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 요양기관 업무정지처분 혹은 이에 갈음하는 과징금처분을 내릴 수 있다고 규정하고 있으며 구체적인 처분의 범위는 대통령에 위임하고 있다.

같은 법 시행령 제61조 별표 5에서는 요양기관의 월 평균 부당금액 구간과 부당비율 구간에 따라 정해진 기준에 의해 영업정지 일수를 규정하고 있다. 월 평균 부당금액은 조사대상 기간 동안 부당한 방법으로 공단에게 요양급여비용을 부담하게 한 금액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합산한 금액을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액을 의미하며, 부당비율은 요양급여비용 총액 대비 총부당금액의 비율을 의미한다. 산출기준이 부당요양급여금액과 부당비율의 2가지 요소를 고려함에 따라 부당요양급여금액이 적다하더라도 부당비율이 높은 경우에는 업무정지기간이 길어질 수 있다는 점이 특이하다.

과징금 처분의 경우에는 별표 기준에 따른 요양기관 업무정지기간이 50일 이하의 경우에는 5배의 과징금을, 50일 미만의 경우에는 4배의 과징금을 부과한다. 또한 국민건강보험법 제84조 제2항에 의거하여 요양기관이 관계서류(컴퓨터 등 전산기록장치에 의하여 저장·보존하는 경우에는 그 전산기록을 포함)의 제출명령에 위반하거나 허위보고를 하거나 관계공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 때에는 업무정지기간을 1년으로 한다. 다만, 관계서류 중 진료기록부, 투약기록, 진료비계산서 및 본인부담액수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부의 제출명령에 위반한 경우에는 업무정지기간을 180일로 한다 라고 규정하고 있다.

의료법위반 여부가 문제되는 요양급여의 경우 대체로 허위청구로 인정되어 의료법 제53조 제1항 6호 및 의료관계행정처분규칙에 따라 월 평균 허위청구금액 구간과 허위청구비율 구간에 따라 정해진 기준에 의하여 면허자격 정지 1월에서 10월까지의 처분을 받을 수 있다.
따라서 의료법위반 여부가 문제되는 요양급여의 경우에는 환자에게 의료서비스가 현실적으로 제공되었음에도 불구하고 실무상 허위청구로 인정되곤 한다. 이로 인하여 의료법 위반 자체로 인한 행정처분(업무정지처분) 외에 허위청구로 인한 면허자격정지처분 및 요양기관업무정지처분을 받을 수 있는 상황이라고 할 수 있다.
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