사건개요
보철물 수복 후 저작시 소리가 나고, 이로 인한 스트레스로 정신과적인 치료를 받고 있다.
 
치료과정
환자(남/70세)는 #16(pontic),#17 치아가 흔들린다고 생각하고, A치과에 내원하여 CT 및 파노라마 촬영 후 #15-#17 발치 및 #15, #16 임플란트 식립 수술과 #12 임시치아를 위한 인상을 채득하였다. 다음날 #12 발치 후 #11-#13 임시치아를 장착하였으며, 이후 #11, #13에 대한 근관치료를 시행하고, 3본 브릿지를 임시로 접착하였다. 또한 3개월 후 #35 발치, #34 치아 및 #36 임플란트의 수복물을 제거, #34-#36i(implant) 3본 브릿지 보철물을 임시로 접착하였다. #45, 46 수복물 제거 후 #45 발치하고, #44-#46 브릿지 보철물을 임시 접착하였으며, #15i, #16i 임플란트 보철물을 임시 접착하였다. 하지만 이후 환자가 “양쪽에 와삭와삭 소리가 난다”고 주장하여, 10여년전 수복된 하악 전치부 6본 브릿지 등을 포함하여 여러 부위에 대하여 수 차례 교합조정을 시행하고, #15i, #16i, #34-#36i 보철물을 제거하고 임시치아를 장착하였다. 교합조정 과정 중 #33, #43 수복물의 치질이 노출되었다.

이 후 환자는 재제작한 임시치아 수복물 세팅을 위해 재방문하지 않고, 치과치료로 인한 심한 스트레스로 B내과에서 ‘상세불명의 신경증성 장애’ 등의 진단하에 정신신경용제 및 진통소염제를 처방 받았다.

환자는 교합이상, 보철물로 인한 잡음 등의 불편감을 주소로 C치과병원에서 구강검사 및 파노라마를 촬영하고 진단서를 발부 받았으며, 또한 D치과병원에서도 소견서를 발급 받았다. 환자는 치아치료에 대한 스트레스로 정신과적 약물복용 중이며, 저작시 소리가 나는 증상이 잔존하고 있는 상태로 치료 중단 상태이다.
 
분쟁쟁점
환자: 상·하악 다수 치아에 대한 발치 및 보철치료(브릿지, 임플란트) 등을 받은 후 교합상태 불량으로 음식물이 잘 씹히지 않고 입 밖으로 새어나오는 등의 저작기능 이상, 와삭거리는 증상, 시큰거리는 통증, 말소리의 변형 등 증상이 발생하였다. 하악 전치부 6개의 치아를 동의없이 삭제하여 사용이 불가능한 치아로 만들어 버렸다. 잘못된 시술로 인하여 우울증 및 신경증 등 정신과적 증상 발생하여 약물치료를 받게 되었다.

담당의사: 환자의 초진 내원시 #15-#17 3본 브릿지, #12, #34, #35 부위 상태가 좋지 않아 진단 및 치료계획에 의거 충분한 설명 하에 동의서, 보증서를 드리고, 발치 및 보철치료(브릿지, 임플란트), 신경치료 등을 시행하였다. 치료과정 중 와삭거리는 증상을 호소하여 그에 대하여 수 차례의 교합조정 시행하였다. 특히 #33, #43이 정상교합보다 높아 환자의 동의 하에 교합조정을 시행하였다.환자가 주장하는 여러 증상에 대한 정확한 진단이 필요하며, 와삭거리는 증상 외 다른 증상을 이야기 했다면 조치를 취했을 것이다.
 
감정의견
가. 시술의 적절성
진료기록부와 방사선사진 영상에 따르면 대략 10년 전 시술된 #15-#17 브릿지 지대치의 동요도와 2차 우식이 관찰되어 #15, #17 치아의 발치를 시행한 것은 타당하며, 발치 후 당일 시행한 #15, #16부위의 임플란트 시술 역시 적절한 것으로 판단된다. #12, #35, #45 치아의 치조골 소실이 광범위하게 있어 발치를 시행한 것도 타당하다. 이후 #11-#13, #44-#46i 부위에 시행한 브릿지 시술은 적절하게 이루어졌으며, #35 발치 후 #34-#36i의 브릿지 시술은 자연치의 함입 등으로 일반적으로 추천되는 방법은 아니나 발생 가능한 부작용을 설명하고 동의를 얻었다면 가능한 시술이다.

보철 치료 후 저작시 소리가 나는 것은 교합이상 또는 보철물의 재질에 따라 발생할 수 있다. 저작시 소리 발생을 호소하는 경우 일차적으로 교합이상 유무를 판단하여 교합조정을 실행하는 것이 일반적이나 #33, #43 치아의 경우 치질이 노출되어 통증이 유발된 점은 교합조정의 양이 과도했을 수 있다. 그러나, 하악 전치부 6본 브릿지는 약 10 여년 전에 시술받은 것으로 교합조정으로 금관내 치질이 노출되었으나 삭제 전의 상태에서도 재제작이 필요했을 것으로 생각된다. #33, #43에 의한 6본 브릿지가 정상교합보다 높고 양측 구치부의 보철수복이 진행되고 있는 상황에서 양측 구치부에 임시 치관을 먼저 시행한 것은 교합 이상에 의한 문제 발생 가능성을 줄이기 위한 피신청인의 노력으로 보인다.

나. 설명의 적절성
치아 발치 후 보철 치료 중 저작기능 저하, 치아동통, 불편감 등은 일반적으로 많이 생길 수 있는 부작용이며, 환자에게 이러한 점들을 잘 설명하고 불편감이 생기면 개선을 위해 상호 노력해야 한다. 환자는 지속적으로 소리가 나는 증상을 호소하고 있으며, 피신청인은 교합조정과 임시 금관 및 브릿지를 시술하여 조절하려는 노력을 하였으나 여러 차례의 조정 과정 후에도 잘 해결되지 않아 상호신뢰관계가 상실된 것으로 보인다.

다. 인과관계
환자는 저작의 어려움, 저작시 소리 발생, 동통, 발음이상 등을 호소하고 있으나, 그 원인은 제출된 자료만으로 정확히 판단하기에는 어려움이 있다. 통상적으로 저작곤란은 치아교합 이상이나 턱관절 이상 등으로 발생하며 추가적인 정밀검진과 진단모형 등으로 정밀하게 진단되어야 한다.  저작시 소리 발생은 치아나 보철물이 교합될 때 발생하는 것으로 추정되며, 치아의 통증은 #33, #43 견치의 교합조정 시 삭제하면서 금관내 치질이 노출되어 발생한 것으로 추정된다.

보철치료의 주된 기능은 상실된 치아를 기능적, 심미적으로 회복시켜 정상적인 저작이 가능하게 하고 불편감을 최소화하는 데에 있으며, 통상적으로 장기간에 걸쳐 진행되는 치료이기에 환자의 치료 이전 저작 기억과 현재 상태가 일치하지 않는 경우가 많다. 발치를 동반한 광범위한 보철 치료 시 저작기능이상, 치아동통 등의 불편감을 호소하는 경우가 많으며, 이 경우 임시금관이나 브릿지 상태로 어느 정도 회복하여 주고 불편감에 대해 계속 관찰하여 최종 수복물로 이행해야 한다. 위와 같은 이유로 환자가 호소하는 일련의 증상들이 치과 치료와 직접적인 인과관계가 있다고 보기는 어렵다.

치과치료 시 장기간의 보철 치료와 불편감으로 스트레스를 받을 수 있으며 이는 일반적으로 치과환자에게서 흔히 나타날 수 있는 상황이므로, 이 치과시술이 직접적으로 환자의 정신과적 증상을 악화시켰다는 증거도 불충분한 것으로 판단된다.

처리결과
조정 결정은 A치과의 발치 및 브릿지 시술 등은 적절한 진단과 치료계획에 따라 시행되었으나, 하악 전치부 6본 브릿지 부위에 시행한 교합조정이 적절하였다고 보기 어렵고 환자에게 시술과정상 주의사항 및 부작용 등에 대하여 충분히 설명한 후 시술하였음을 인정하기도 어렵다고 판단하여 환자에게 300만원을 지급하라고 결정하였고 환자 및 A치과가 동의하여 조정성립으로 종결되었다.

 TIP
가.  피신청인이 직접 제작하지 않은 기존의 보철물에 대한 교합조정을 시행할 경우 술후 발생 가능한 합병증에 대한 충분한 설명과 이에 대한 적절한 진료기록과 동의서 작성이 있었다면, 분쟁의 가능성이 줄었을 것이다.
나.  금속도재수복물의 경우 통상적인 교합조정의 범위는 도재 내에 국한되어 있는데 금속구조물이 천공됨은 물론 치질이 노출될 정도로 많은 양을 삭제하여 일반적인 교합조정의 범위를 많이 초과했다고 할 수 있다.

장영일 선임감정위원
한국의료분쟁조정중재원
배아란 이사
대한구강악안면임프란트학회