정부가 오는 7월부터 제2차 아동치과주치의 건강보험 시범사업을 시행한다. 앞선 1차 광주광역시, 세종특별자치시 시범사업의 경우 5155명의 아동과 256개 치과의원이 참여하며 지역사회 아동구강건강 향상에 기여했단 평가다. 정부는 2차 시범사업에 더 많은 치과의원을 참여시키며 건보적용 아동치과주치의제 전국 확대 기반을 다지겠다는 계획이다. 사업의 구체적인 서비스 내용과 회원 참여 방법, 관련 요양급여비용의 청구방법 등을 2회에 걸쳐 소개한다.<편집자 주>

제2차 ‘아동치과주치의 건강보험 시범사업’(이하 시범사업) 요양(의료)급여비용(구강건강관리료)은 주치의가 시범사업 등록 아동에게 시행한 치과 외래 진료 시 산정한다. 

이는 지속적이고 포괄적인 치과 예방진료수가로서 사업 시작일인 올해 7월부터 산정 가능하며, 사업기간인 2년 8개월 동안 최대 6회 이내로 산정한다. 

구강건강관리료는 아동치과주치의료Ⅰ·Ⅱ로 구분돼 있으며, 서비스 제공 내역을 건보공단 정보시스템에 작성 완료한 경우 산정한다. 

아동치과주치의료Ⅰ은 ▲구강상태평가·진료계획 수립 ▲행동개선 목표 제시, 평가, 목표 조정 등 관리 ▲구강위생 및 식습관 관리 ▲치면세균막검사(PHP) ▲칫솔·치실질 교육 등 구강보건교육 ▲치면세마 ▲불소도포를 실시한 경우에 산정한다.

# PHP 시행 못한 경우 주치의료Ⅱ 산정
아동치과주치의료Ⅱ는 아동치과주치의료Ⅰ 중 치면세균막검사(PHP)를 시행하지 못한 경우에 산정한다. 

현재 치면세균막검사 전용 착색제가 식약처 착색제 품목허가 심사 중으로, ‘치면세균막 검사’, ‘음식물잔사검사’ 모두 수가 청구가 가능하다. 허가된 전용 착색제가 없거나, 유효기간이 경과된 경우 음식물잔사지수를 측정해 평가하면 된다. 음식물잔사 평점 기준 등은 건보공단 홈페이지(http://www.nhis.or.kr) 또는 요양기관정보마당(http://medicare.nhis.or.kr), ‘아동치과주치의 건강보험 시범사업 표준진료 매뉴얼’을 참고하면 된다. 

아동치과주치의료Ⅰ·Ⅱ 외에 별도로 이뤄진 진찰료, 검사료, 처치료 등은 건강보험 및 의료급여 요양급여비용 산정기준에 따라 별도 산정할 수 있다. 아동치과주치의 서비스 시행 당일 필요 시 ‘차39 치면열구전색술[1치당]’과 ‘차13 충전[1치당]’을 별도 산정할 수 있다.

또 주치의의 대면 상담 후 주치의 지도하에 치과위생사가 예방 및 위생관리를 실시하는 경우에도 산정할 수 있다.

반면, 아동치과주치의료Ⅰ·Ⅱ에 포함돼 있는 ‘치면세마(U2231)’ 또는 ‘지각과민처치(U0041, UX001)’ 비용에 대해서는 별도로 급여 또는 비급여 비용으로 산정하지 않는다. 요양기관 종별·공휴·야간 등 각종 가산도 적용하지 않는다. 

아동치과주치의료Ⅰ(코드 IB763)의 수가는 4만5730원, 아동치과주치의료Ⅱ(코드 IB764)의 수가는 4만2430원으로 공단부담이 90%, 아동 본인부담금이 10%이다. 기존 아동치과주치의료(5720원), 충치예방관리료(2만8570원)로 나눠져 있던 수가를 통합해 청구 편의성을 높였다. 

아동치과주치의료Ⅰ·Ⅱ는 요양급여비용 청구 가능 시기로부터 2개월 이내 청구해야 하며, 청구 시 시범사업 청구명세서의 명일련 단위 특정내역 구분코드 MT002란에 특정기호 ‘S025’(아동치과주치의 시범사업)만 단독으로 기재해 청구한다. 

# 요양급여비용 2개월 이내 청구해야
아동치과주치의 시범사업은 치과 외래 요양(의료)급여비용 명세서로 청구하며, 시범사업 내역(아동치과주치의료Ⅰ·Ⅱ)과 비시범사업 내역(진찰료, 검사료, 처치료 등)은 명세서를 분리해 작성하고 청구해야 한다. 이때, 시범사업 대상 명세서(아동치과주치의 명세서)의 총내원일수는 ‘0’으로 기재한다.

아동치과주치의 서비스만 시행한 경우에도 치과 외래 요양(의료)급여비용 명세서로 청구하며, 시범사업 내역만 작성해 청구해야 한다. 이때, 시범사업 대상 명세서의 총내원일수는 ‘1’로 기재한다. 

건보공단 요양기관정보마당은 아동치과주치의 서비스 관련 정보를 입력하는 시스템이다. 해당 급여를 지급받기 위해서는 진료비 청구방법 및 절차에 따라 심평원에 청구해야 한다. 또 진료 후 당일 청구 시 요양기관정보마당 입력 내용과 심평원의 청구내역이 실시간 연계가 어려워 심사불능이 될 수 있으므로 진료일로부터 익일 이후 청구하는 것이 좋다. 

시범사업 수가 청구를 위한 요양(의료)급여비용 명세서 작성 시 요양개시일은 시범사업내역(아동치과주치의료(Ⅰ)·(Ⅱ))에 해당하는 서비스 시행일자를 기재해 청구해야 한다. 

심평원의 급여비용 심사는 건보공단 요양기관정보마당 정보와 연계해 진행되므로 요양기관정보마당에 입력한 서비스 시행일자와 청구명세서의 요양개시일을 반드시 동일하게 작성해야 한다. 요양(의료)급여비용 청구소멸 시효기간은 3년이다.