새해에는 건강보험 심사와 관련한 정부의 규제가 보다 강화될 것으로 보인다. 보건복지부는 최근 ‘건강보험 요양기관 현지조사 지침(이하 지침)"을 개정한 것으로 알려졌다. 지침의 주요 내용 중에는 부당청구가 의심되는 의료기관은 곧바로 현지조사 대상이 된다고 한다.
부당청구의 단순한 의심에 불과한 경우에도 실사가 가능한 것은 지나치다는 인상을 지우기 어렵다. 요양기관 마다 청구의 실상이 다양하기 때문에 단순히 공단에 집적된 청구 정보만을 가지고 부당청구로 의심하는 것이 실상과 일치하지 않을 가능성이 크다고 본다.

또한 지침에 따르면 현재 실시하고 있는 정기 및 기획현지조사 외 긴급현지조사 및 특별현지조사 등이 신설된다고 한다. 신설되는 긴급현지조사는 허위, 부당청구의 의심이 있는 요양기관이 증거인멸 또는 폐업 우려가 있는 등 조속한 조사가 필요한 경우에 실시된다. 현지조사 시점을 기준으로 요양급여비용이 지급된 최근 6월분 진료비를 원칙으로 한다고 한다.
특별현지조사는 실제로 실시하지 않은 요양급여비용을 청구하거나 진료내역과 다르게 요양급여비용을 청구하는 등 허위청구여부 확인이 필요할 경우 이뤄진다. 지침은 이 경우에 허위청구 사실이 있다고 판단되지만 압수, 수색 권한이 없어 입증하기 어려운 때에는 수사를 의뢰할 수 있도록 했다.

압수, 수색과 같은 강제처분은 비례의 원칙에 따라 상당한 중범죄에 한해 실시함이 타당하다고 보여지는 바, 이에 대한 기준도 없이 단순히 허위청구의 사실이 있다고 판단되는 상황만으로 그러한 강제처분을 하도록 수사의뢰 하는 것이 타당한지 의문이다.

또한 지침에서는 외부기관에서 신고되거나 민원이 제기된 경우에는 최대 3년분까지 조사가 가능하고 현지조사 중 허위청구가 발견되면 특별현지조사와 동일하게 처리된다고 하고, 무면허 의사나 약사에 의한 진료·조제행위는 발생 시점까지 소급해서 조사가 진행된다고 밝히고 있다.
이번 지침개정안은 지나치게 요양급여비용 심사와 관련해 요양기관에 대한 규제가 강화되는 것은 아닌지 우려하게 만들고 있다. 요양기관의 심사업무와 관련해 적절한 심사기준 등 정보제공 등을 우선적으로 고려하는 것이 보다 바람직하지 않을까 생각한다.
또한 최근 보건복지부는 ‘요양급여비용 심사 지급업무 처리기준 개정안(이하 개정안)"을 확정, 고시했다. 개정안에 따르면 ‘요양기관 녹색인증제"도 폐지됐다. 종래 녹색인증기관으로 선정된 병원에 대해 전산심사 이외의 심사절차를 생략하도록 했었다.

녹색인증제는 지난 2001년 요양기관들의 성실 심사청구 유도를 목적으로 시행됐었다. 녹색인증제는 자율적으로 성실하게 요양급여를 실시하고 그 비용을 청구하는 의료기관에게는 심사청구내역에 대해 전산심사이외의 심사절차를 생략하는 제도로서, 이 제도는 요양기관의 자율적인 적정 진료 유도와 성실청구 풍토를 조성한다는 취지로 도입됐다.
녹색인증제를 통해 급여기준에 맞춰 진료비를 성실히 청구하는 요양기관에 대해 2년간 급여 심사를 면제해주고 진료비도 조기에 지급하는 등 다양한 인센티브를 제공하며 의료기관들의 참여를 유도했었다.

이러한 제도의 폐지로 심사 면제 혹은 다른 인센티브가 실효성이 없는 정책수단으로 드러난 것 같다. 다만, 요양기관에 대한 새로운 방식의 인센티브를 제공하는 정책은 여전히 적절하게 활용하는 것이 타당할 것으로 보인다.
정부당국은 규제지향적인 정책이 아니라 요양기관을 신뢰하고 이에 입각한 정책을 집행해야 한다는 점을 고민해야 할 것이다.

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