심평원, 보험교육서 주의당부 
급여비용에 대한 심사 및 평가 등에서 부당청구의 개연성이 높게 나타난 요양기관과 심사평가상 문제가 있어 시정을 요구했으나 시정하지 않은 기관 등의 경우 현지조사 대상 선정에 유력한 만큼 개원가의 주의가 요구된다.

서울지부가 지난 10월 28일 치협 강당에서 회원들을 대상으로 진행한 ‘치과건강보험 교육’ 강연에서 연자로 나선 건강보험심사평가원(이하 심평원) 급여조사실 실무자들이 현지조사 대상 선정기관 기준을 설명했다.

현지조사 대상기관으로 심평원에서는 ▲급여비용에 대한 심사 및 평가, 건강보험 재정지킴이 신고 등에서 부당청구의 개연성이 높게 나타난 기관 ▲심사평가상 문제가 있어 시정을 요구했으나 미시정한 기관 ▲법에 의거한 관련자료를 요청했으나 제출하지 않은 기관 등을 주요 선정기준으로 삼고 있다.

이와 함께 ▲검·경찰, 감사원, 관련행정부처, 지방자치단체 등 대외의뢰기관으로부터 건강보험 부당청구 혐의로 현지조사 의뢰된 기관 ▲요양기관 거짓·부당청구에 대해 제보된 기관 중 실명의 제보자가 구체적인 사례와 증거를 제시하는 등 민원제보에 의한 부당청구 개연성이 높은 기관 ▲지표연동자율개선제 시행에 따른 요양기관의 상병별 지표가 비교대상 분류군의 평균지표보다 일정수준 이상인 기관에 자율적 개선을 유도하고 미개선 시 부당청구 개연성이 높은 기관 ▲급여대상여부 확인 등에 의한 본인부담 과다 징수 다발생기관 중 매분기별 발생건수, 부당건수, 부당금액 등 자율시정 정도 등을 검토해 현지조사가 필요하다고 판단되는 기관 등이다.

# 조사대상기간 최소 6개월~최대 3년
현지조사 대상 기간은 정기조사의 경우 지표점검기관은 최근 6개월 진료분이며, 외부의뢰기관은 의뢰기간+최근 3개월 진료분이 해당된다. 하지만, 고의적·지속적 거짓청구나 무자격자 또는 의료자원의 부당신고(의사, 약사, 간호사 등)에 의한 부당청구가 확인된 경우, 2개 이상의 요양기관의 담합 혹은 공모에 의한 조직적 거짓·부당청구 등은 3년 범위 내 발생시점까지 소급 조사하기도 한다. 이밖에 기획조사의 경우는 최근 6개월 진료분이며, 이행실태조사의 경우에는 당해 기관의 업무정지기간까지다.

현지조사 주요 내용으로는 ▲요양기관의 인력·시설·장비 등의 현황 및 기 신고 내역 확인 ▲진료기록부, 조제기록부, 본인부담금 수납대장 등 관련서류 확인 및 점검 ▲국민건강보험 관련 법령에 의한 급여비용 청구내역 사실관계 확인 등이다.

실제 치과병·의원의 경우 지난 2011년 66개소를 비롯해 2012년에는 50개소, 지난해에는 29개소가 현지조사를 받은 바 있다.

이순실 심평원 급여조사실 부장은 “특히 병·의원에서 거짓·부당청구와 심사평가상 문제에 대한 시정요구 등에 주의한다면 현지조사와 관련해서도 문제될 것이 없을 것”이라며 개원가의 주의를 당부했다.