며칠간의 여행길에서 돌아오는 비행기에 오르며 집어든 7월 10일자 서울신문의 사설 하나가 눈에 들어 왔다. ‘병원·약국 얌체 상혼에 멍드는 건보재정’이라는 제목의 글은 “진료내역을 조작해 건강보험료를 부당하게 받아 챙긴 병·의원과 약국이 무더기로 적발됐다.”로 시작하고 있었다.

사설의 몇 부분을 옮겨 본다. “내원일수 부풀리기처럼 진료도 하지 않고 편법이나 속임수를 통해 허위 청구하는 것은 기본이다. 비급여로 진료한 다음 급여항목으로 바꿔치기, 낮이나 평일에 진료한 환자를 밤이나 공휴일에 진료 받은 것처럼 꾸며 가산료 챙기기 등이 대표적 사례다. 늦었지만 정부는 9월부터 허위청구 의료기관의 병원실명을 공개키로 관련법을 고쳤다고 한다. 국민건강을 볼모로 돈벌이 하는 불량 의료기관은 아예 시장에서 퇴출시킬 각오로 대응해야 한다.”

또한 지난 5월 29일자 치의신보의 ‘법률이야기’의 제목이 “허위부당청구에 대한 정부 정책변화에 관해”였고, 치과신문 6월 2일자에 “허위청구 기관 6개월간 실명공개 9월부터 시행…내부종사자 신고도 2년 새 5배 급증”이라는 기사가 있었으며, 6월 23일자에는 “복지부, 허위청구기관 엄중대처 재천명 실명공개-검찰고발-이력관리 도입”이라는 제목의 기사가 있었다. 필자의 ‘보험 이야기’에서도 “허위·부당청구”와 “보험급여 부당청구”라는 제목의 글이 있었는데 새삼스럽지도 않은 허위부당청구 이야기를 다시 꺼내는 사연을 풀어본다.

필자는 며칠 전 잘 알고 지내던 치과의사로부터 만나자는 전화를 받았다. 만나서는 나이 칠십이 다된 처지에도 이런 저런 소회(所懷)들을 한참동안이나 나누고서야 정작 하고 싶은 이야기를 어렵게 꺼내는 게 아닌가. 바로 지난주 ‘보건복지가족부 현지조사반’으로부터 통상 3일간 시행하는 조사를 연장해서 하루를 더 받았다고 했다. 현지조사 실무는 심평원에서 하고 있으니 이제라도 필자가 도움이 될 부분이 있는가를 조심스레 물어왔다. 평소 심성이 곱고 점잖은 이라 잘못을 순순히 인정하고 조사결과 문서에 날인까지 했다하니, 절차상 앞으로 바뀔 수 있는 여지가 없어 보여 참으로 딱한 일이 아닐 수 없었다.

잘못을 인정했다는 내용은 바로 신문 사설에서 언급한 전형적인 허위청구, 소위 ‘비급여로 진료한 다음 급여항목으로 바꿔치기’와 ‘진료하지 않고 허위청구’였다. 즉 광중합형 충전 후 비급여 진료비를 다소 적게 받고는 글래스 아이노머 시멘트 충전으로 청구했으며, 전악 치석제거 시행 후 추가 치주시술을 위해 내원하지 않은 경우에도 치주소파술을 시행한 것으로 청구한 것이다. 통상 확인한 허위·부당청구는 6개월분에 대해 적용하며, 허위청구액수가 총 진료비의 30%를 넘기면 36개월까지도 소급해서 환수를 적용한다. 불행히도 치과의 경우 다른 과에 비해서 쉽사리 36개월 소급적용이 될 수 있다.

조사결과에 따른 처분으로 업무정지(최장 1년), 과징금 부과(허위청구액의 5배까지), 면허정지(1년까지) 그리고 형사고발(1천만원 이하의 벌금 또는 사기죄 적용)까지도 가능하다.
참고로 치주상태가 전악치석제거 후 1/3악 이상의 부위에 치근활택술을 필요로 하는 상황이라면 보험급여로 가늠하는 것이 현행 전악치석제거 인정기준이라는 것을 전한다. 즉, 전악치석제거를 시행하고 수 일후에 1/3악 이상으로 치근활택술 이상의 치주질환 수술을 시행하면 보험급여로 인정 한다.

지금 이 글을 읽는 이들 즉, 치의신보나 치과계 신문이나 잡지 등을 나름 자세히 읽는다면 아무래도 치과계의 흐름이나 건강보험에 관한 동향들을 알 수 있을 것이나, 그렇지 않고 건강보험에 무관심하거나 위에 나열한 허위·부당청구에 관한 기사들을 읽고서도 무심히 지나쳤다면 언젠가는 후회스러운 일을 겪을 수도 있을 것이라 생각하기에 염려된다.
나이 60대 후반의 치과의사가 스스로의 잘못을 인정하면서 자괴지심(自愧之心)으로 가슴 아파하는 모습을 보고도 딱히 할 말을 찾기가 어려웠던 기억이 흐려지지 않는 한 그 염려는 계속될 것 같다.