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2019.10.17 (목)

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기고

미청구 진료비 찾기와 수진자 자격조회

얼마 전 제가 소속되어 있는 충북지부와 심평원 대전지원이 함께 “미청구 진료비 찾기”를 시행 했습니다. 보험진료를 한 후 보험청구 했던 내역이 반송, 심사불능 되었는데도 반송, 심사불능 된 것을 알지 못해서 보완청구를 하지 않아 받아가지 못한 진료비를 찾도록 도와주겠다는 것인데요, 심평원 대전지원 뿐 아니라 전국 각 심평원 지원이 이런 캠페인을 가끔 시행하고 있습니다. 요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr) 또는 심평원 진료비청구 프로그램에서 “미청구 진료비”를 조회하여 미청구 또는 반송건에 대해서는 다시 청구를 하고, 심사불능 된 것에 대해서는 수진자 조회 등 사유 보완 후 보완청구를 하라고 이런 캠페인을 합니다. 미청구 진료비 찾기에서 조회해 보신 후, 불능 사유에 따라 아래와 같이 대응할 수 있습니다.<그림 1,2> (보완청구 방법은 사용하시는 청구 프로그램에 따라 다르니 청구프로그램 회사에 문의하세요.) 심평원 대전지원의 자료에 의하면, 충북지부의 경우 수진자 자격 불일치나 틀니, 임플란트 등록번호가 달라 심사불능 된 경우가 많았으며, 상당수는 환자 내원시마다 수진자 자격조회를 했다면 피할 수 있었습니다. 이런 문제 때문
- 이현욱 (주)덴트웹 대표
- 2019-10-11 13:22
치과표준(63) 국제표준 선도, 제조자 참여 확대가 답이다

필자는 지난 9월 15일부터 20일까지 일본 오사카 국제회의장에서 개최된 ISO/TC 106 Dentistry 55th Annual Meeting에 참석하였다. 일본은 10년 전인 2009년에도 오사카의 같은 장소에서 제45차 총회를 개최한 바 있어서 참석한 적이 있었는데, 이번 총회가 일본으로서는 Oiso(1983), Kyoto(1995), Osaka(2009)에 이어 네 번째 유치한 회의였다. 금년에는 21개국에서 총 345명의 전문가가 참석했으며, 개최국인 만큼 일본이 136명, 미국이 45명, 독일이 29명, 그리고 다음이 한국으로 28명이 참석하였다. 일반적으로 표준은 이해당사자 그룹을 제조자, 소비자, 학계로 구분하는데, 의료기기 분야는 각 국가에서 인허가 과정을 거쳐야 하므로 해당 규제기관을 추가하기도 한다. 우리나라는 이번 오사카 회의에 제조자 측에서는 8명, 소비자 측인 대한치과의사협회 및 임상의가 8명, 학계에서 10명, 그리고 규제기관인 식품의약품안전처에서 2명이 참석하였다. 필자는 ISO/TC 106 내에서 WG 10, Biocompatibility of dental materials과 SC 8, Dental implant system…
- 김광만 연세치대 교수
- 2019-10-11 10:58
현지실사결과 처분내용과 요양기관의 대응방안

건보공단의 방문확인, 심평원의 방문심사와 복지부의 현지조사(이하 ‘현지실사’라 한다)가 요양기관을 태풍처럼 휩쓸고 지나가면 원장님들은 그 피해에 대한 걱정과 근심으로 한동안 일이 손에 잡히지 않는다고 하소연하는 경우가 대부분이다. 현지실사가 이루어진 후에 조사기관이 요양기관에 그 결과를 통보해주는 것을 처분이라 하는데 처분의 종류와 대응방안을 정리해 봤다. 조사기관이 요양기관에 대한 현지실사가 이루어진 후 처분을 집행하기까지는 최소 3개월에서 길게는 1년이 걸린다. 현지실사에 따른 행정처분의 내용은 크게 부당이득 징수와 요양기관 업무정지 또는 과징금부과로 구분된다. 물론 상황에 따라서는 의료인의 면허정지나 형사처벌도 의뢰하지만 앞의 두 가지만 살펴보고자 한다. 부당이득의 징수는 국민건강보험법 제57조의 ‘공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 보험급여 비용에 상응하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.’라는 규정을 집행하는 것이다. 조사기관이 현지실사 결과 요양기관의 거짓청구나 부당청구 사실이 확인되면 건보공단에서 잘못된 청구금액의 전부나 일부를 환수하는 것이다. 건보공단은 잘못된 청구라고 판단하는 근거법령과 사유 및…
- 임종규 삼정행정사사무소 대표
- 2019-10-08 17:28
10월 추천도서-불편한 책

김동석 원장 ·치의학박사 ·춘천예치과 대표원장 <세상을 읽어주는 의사의 책갈피> <이짱>, <어린이 이짱>, <치과영어 A to Z>,<치과를 읽다> <성공병원의 비밀노트> 저자 여행과 책은 왠지 잘 어울리는 단어입니다. 여행을 갈 때 책 한권이라도 챙기지 않으면 허전합니다. 휴가지에서 읽고 싶었던 책을 여유롭게 읽는 즐거움은 해보지 않으면 그 맛을 설명하기 어렵습니다. 직접 가보지 않더라도 책을 통해 여행지를 경험할 수도 있습니다. ‘내가 왕년에는 말이야….’, ‘예전같았으면 너희는….’, ‘내가 한창일 때는 말이야….’ 이런 말을 습관적으로 하는 사람이 주변에 몇 명은 있을 겁니다. 하지만 그런 사람들에 대한 주위의 평가는 대부분 좋지 않습니다. 물론 그 사람은 예전의 경험을 토대로 노하우를 얘기하고 싶었겠지만 대부분의 사람들은 그를 과거의 경험만으로 모든 것을 판단하는 속좁은 사람, 꼰대 등으로 생각하게 됩니다. 책을 읽는 사람은 ‘왕년’, ‘과거’에 얽매이지 않습니다. 세상이 얼마나 빠르게 변하고 있는지, 자신이 모르는 세계에서 예전의 성공방식은 통하지 않는다는 것을 압니다. 따라서
- 김동석 원장
- 2019-09-27 10:55
한국 보험 체계 속에서 치과의사가 살아남을 수 있을까요?

<The New York Times>에 오랫동안 연재되고 있는 칼럼으로 “The Ethicist”가 있습니다. 현재 뉴욕대학교 철학과 교수인 윤리학자 콰매 앤터니 애피아가 맡은 이 칼럼은 독자가 보내는 윤리 관련 질문에 윤리학자가 답하는 방식으로 꾸려지고 있습니다. 치의신보에서 매월 1회 의료윤리 주제로 같은 형식 코너를 운영해 치과계 현안에서부터 치과 의료인이 겪는 고민까지 다뤄보려 합니다.<편집자주> 정부가 정책적으로 급여 항목 확대를 외치고 있는 가운데 개원의로서 큰 불안감을 느끼고 있습니다. 급여 진료만으로 병원을 운영한다는 게 의과처럼 진료시간을 극단적으로 줄일 수 없는 치과 상황에서 좋은 선택은 아닐 겁니다. 점차 높아지는 환자 눈높이도 고려해야 하고요. 이런 상황에 대해 치과의사이자 의료윤리학자로서 어떻게 생각하는지 묻고 싶습니다. 익명 보험 관련한 이슈를 이야기하면 한국 의료 체계 전반을 언급하지 않을 수 없습니다. 그 성취와 과제가 보험 제도에 얽혀 있기 때문이겠죠. 치과계는 급여 항목과 관련이 별로 높지 않아 보일 수 있지만, 대표적인 급여 항목인 아말감 충전, 근관 치료, 사랑니 발치를 생각해 보면 급여로 묶인다는…
- 김준혁 치과의사·의료윤리학자
- 2019-09-27 10:12
고진선처 바랍니다

대학병원의 인턴들이 으레 그러하듯 저 역시 신환을 주로 접합니다. 신환의 종류를 크게 둘로 나누자면, 아무 정보 없이 대학병원을 찾아온 경우와 타 기관에서 의뢰되어 온 경우로 나눠볼 수 있겠습니다. 환자의 주소는 매우 다양합니다. 특히 의뢰되어 온 환자의 대부분은 대학병원에 이르기까지의 험로를 주소와 연관 지어 장황하게 늘어놓기 마련입니다. 의료전달체계에 관심이 많은 제게 상급 기관으로 환자가 의뢰된 배경을 유추하는 일은 꽤 흥미로운 것이지만, 유닛체어에 엉덩이가 닿기도 전에 하소연을 쏟아내는 환자에게서 명백한 주소를 찾아내지 못할 때면 당혹스럽기도 합니다. 제 능력으로 환자의 주소가 쉽게 파악되지 않을 때 환자가 들고 온 진료의뢰서는 큰 도움이 됩니다. 숙련된 개원의가 관찰한 임상 및 방사선학적 소견이, 저같이 미숙한 치과의사에게 등대의 역할을 해주는 것이지요. 진료 중 벌어진 우발적인 사고와 관련하여 내원한 환자가 들고 온 의뢰서의 쓰임은 더욱 요긴합니다. 이 경우 환자는 대개 화가 나 있는데, 의뢰서에 적힌 주소를 빨리 파악하고 적절한 조처를 한다면 환자의 마음을 조금이나마 안정시킬 수 있기 때문입니다. 그런데 우발적 사고임에도 의뢰서 한 장 없
- 이승현 강릉원주대 예방치의학 인턴
- 2019-09-27 10:12
현지조사 현명하게 받을 수 있는 6가지 팁

복지부 공무원이나 건보공단 또는 심평원의 직원(이하 ‘조사관’이라 한다)이 요양기관을 방문하겠다는 통보가 온다면 십중팔구 건강보험청구와 관련하여 문제가 있었음을 전제하므로 반가운 일이 아니지만 회피할 수도 없는 일이다. 현지조사를 거부하면 1년간의 업무정지 처분이 뒤따르기 때문이다. 조사관이 요양기관을 방문하면 원장님과 직원들이 당황하여 우왕좌왕하는 안타까운 장면을 볼 때마다 현지조사를 잘 받는 방법에 대해서 고민하게 되는데 요양기관에서 목격하였던 사실들을 기초로 현명하게 대응하는 방안을 6가지 팁으로 정리해 보고자 한다. 첫째, 조사관과의 인간관계를 좋게 만들어야 한다. 요양기관이 조사관을 대할 때 협조적vs비협조적, 호의적vs냉소적, 친절vs불친절, 진정성vs거짓 등으로 나눈다면 어느 쪽을 취해야 할까? 너무나 쉬운 답변일 것이다. 문제점을 찾으려고 나온 조사관을 존중하면서 인격적으로 대한다면 조사관도 요양기관의 의견을 경청하지 않겠는가? 민감할 수밖에 없는 현지조사가 어떤 상황으로 진행되더라도 인내심을 가지고 조사관과 좋은 관계를 유지하면서 조사관이 요양기관의 의견을 경청하도록 만들어야 한다. 둘째, 반드시 요구하는 자료만 제출해야 한다. 자료제출요구가
- 임종규 삼정행정사사무소 대표
- 2019-09-24 13:18
청심원 먹는 날

어느덧 개원 12년차… 치과를 오래했다는 생각이 조금씩 든다. 요즘은 우리 치과의 전 구성원들이 업무를 수행하고 환자분들을 대함에 있어 일정한 경지에 이른 것인지 치과에서 큰 소리가 나는 일이 거의 없지만, 개원부터 만 10년까지는 매년 적어도 한 두 번씩은 치과에서 환자분의 고성을 들었던 것 같다. 주로 데스크 쪽에서 뜬금없이 고성이 들려오기 시작하는데, 고성이 시작되면 반사적으로 고민이 함께 시작된다. 웬 고함소리일까? 잘못 들은 건가? 내가 나가봐야 하나? 내가 나가면 환자를 더 자극하는 건 아닐까? 직원은 안전한 건가…? 고민도 잠시, 고성이 한 두 번으로 진정되지 않으면 후다닥~ 그야말로 번개같이 달려 나가게 된다. 작년 매우 더웠던 어느 날, 직원들이 모처럼 수술실 기구대 위에 소독포를 펼치고 각종 멸균된 기구들을 나열하며 임플란트 수술을 준비하고 있었다. 환자 분께서도 도착하셨고, 그 동안 좀처럼 뵙기 어렵던 보험 임플란트 환자를 기분 좋게 보게 되는가 하고 있었는데 갑자기 데스크 쪽에서 난데없이 고성이 들려오기 시작했다. 학습된 대로 번개같이 달려나간 나의 눈에 들어온 것은 데스크를 사이에 두고 서로 마주한 실장과 환자분이었다. 당시 우리 실장
- 곽재혁 좋은이웃치과 원장
- 2019-09-20 10:41
유치 치수절단술 과정에서 F.C가 입술에 접촉된 사례

사건개요 유치 치수절단술 과정에서 포르모크레졸(Form ocresol, 이하 F.C) 교체 중 환아의 볼에 F.C가 접촉되어 세척 및 소독하였으나, 타병원에서 화상 진단 받고 해당 부위 색소 침착 발생하여 레이저 토닝 치료가 최소 10회 필요하다는 소견을 받아 이에 대한 손해배상을 청구하기 위해 의료중재원에 조정신청을 하였음. 치료과정 환아(여/7세)는 피신청인의원에서 하악 우측 제1유구치에 F.C 치수절단술 받고, 3일 후 F.C 교체 중 F.C가 환아의 입술에 접촉되어 식염수로 세척함. 5일 후 상처 부위를 JG(Jodine Glycerin)로 소독함.| 일주일 후 A 의원에서 머리 및 목의 2도 화상 및 부식 진단하에 향후 착색 및 흉터에 대한 가능성을 고려하여 시술 또는 레이저 치료가 필요하다는 소견을 받았으며, B 병원에서 염증 후 과다 색소 침착 진단하 두 달간 경과관찰 후 색소 침착이 남아있는 경우 레이저 치료 시술 계획을 받음. 이후 C 피부과의원에 내원하여 염증 후 색소 침착 진단하 약 3개월 가량 색소 침착 완화를 위한 레이저 토닝 치료가 최소 10회 필요하다는 소견을 받음. 분쟁 쟁점 환자측) 치아우식(충치) 치료 중 의사의 부주의로…
- 손호현 한국의료분쟁조정중재원 상임감정위원
- 2019-09-17 17:35
복지부 전국장이 밝히는 치과건보 노하우<4>

치과분야에서도 건강보험의 급여영역이 확대되면서 건강보험청구문제에 관심을 가져야 된다고 첫 번째 기고에서 말씀드렸다. 치료 후에 청구하는 진료비를 그대로 인정해준다면 얼마나 좋겠는가? 하지만 사회에서 관리나 규제를 받지 않는 제도가 있을 수 있을까? ‘자원의 희소성’ 때문에 그러한 제도는 있을 수 없을 것이다. 「국민건강보험법」상 진료비 청구과정은 복지부와 건보공단, 심평원의 3개 기관이 관리하도록 정하고 있다. 복지부는 건강보험사업을 주관하는 부처이고 건보공단은 보험료징수와 보험급여 관리 및 급여비용을 지급하는 기관이며 심평원은 요양급여비용의 심사와 급여의 적정성을 평가하는 기관이다. 이들 3개 기관은 요양기관에 자료제출을 요청하거나 관계공무원이나 직원을 출입시켜서 보험급여와 관련하여 질문·검사·조사할 수 있는 권한을 갖고 있다. 아래에서는 3개 기관이 요양기관에 출입하여 검사나 조사하는 과정을 소개하여 원장님들이 대응하는데 도움을 드리고자 한다. 건보공단이 요양기관을 방문하여 보험급여에 관한 사항을 검사·조사하는 것을 「방문확인」이라 한다. 건보공단은 보험급여를 받은 사람(환자)에게 진료사실을 확인하기 위해 진료내역통보와 수진자 조회를 실시하고 있다. 건보
- 임종규 삼정행정사사무소 대표
- 2019-09-17 15:57
<기고>가멕스 2019의 새로운 시도

그동안 대한민국 치과계의 학술대회와 기자재전시회는 눈부신 발전을 이루었다. 다양한 주제로 실제 개원의에게 도움이 되는 학술강연, 최신 치과기자재의 발전 동향 체감, 동료 선후배와의 만남의 장 마련 등 회원들에게는 여러모로 도움이 되었다. 한편, 행사를 주관하는 임원들은 등록인원과 판매부스의 역대 최대라는 정량적 목표 달성이 중요할 수 있지만, 그것이 의미하는 진정한 가치에 대하여 되돌아볼만한 시점이라고 생각된다. 즉, 일반 회원의 입장에서 행사를 바라보는 관점을 고려해야 하고, 하나의 문화로 정착된 학술대회와 기자재전시회라는 축제의 장을 치과계의 발전적 모멘텀으로 활용하는 방안도 필요할 것으로 보인다. 이와 같은 취지로 ‘가멕스 2019’에서는 새로운 시도를 하였다. 먼저 ‘주니어 덴티스트’라는 프로그램으로서, 구체적 목표점은 미래세대의 주인공인 초중고생들이 치과의사에 대한 선호도를 높여서, 장래희망으로 꿈꾸기를 바라는 것이다. 우리 자신부터 사랑스러운 자녀의 직업으로 권유하고, 우리 주위의 환자들인 다수 국민들이 자녀의 장래 직업으로 선호하는 상황은 여러모로 의미가 있다고 본다. 최근 다양한 사건들로 인하여 치과의사의 대국민 이미지가 실추된 것은 사실
- 최유성 경기지부 회장
- 2019-09-06 09:49

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UPDATE: 2019년 10월 16일 17시 07분