최근 모 치과의사가 임플란트를 건강보험으로 진료하면서 비귀금속도재관(PFM Crown) 대신 다른 재료의 보철물로 업그레이드한 사실이 확인돼 진료비 환수는 물론 이중청구에 따른 부당이득금 환수 및 과징금 부과조치에 처해진 사례가 있다. 환자와 합의 하에 보철물을 업그레이드 했다고 해도 이를 보험급여로 청구하고 환자에게서도 별도의 비용을 받는다면 이는 구제될 방법이 없다.

치협은 치과의사들의 ‘건강보험 IQ’를 높여주기 위해 ‘치과 건강보험 요양급여비용 및 급여기준’ 책자를 발간, 각 시도지부에 배포하고 있으므로 이 책자를 잘 활용하길 바란다. 책자에는 건강보험 요양급여비용의 내역, 건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수, 행위급여, 비급여목록표 및 상대가치점수, 요양급여비용의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 등 건강보험 업무에 있어서 개원가에게 실질적으로 필요한 내용을 담고 있다.

또 치협 홈페이지 내에 치과의사 전용(Dentists Only)을 클릭하고 ‘개원 114-건강보험 홍보실’에 들어가면 치과건강보험과 관련한 유용한 정보들이 게재돼 있어 이를 활용하기를 권장한다.

치과도 점차 건강보험 제도권으로 진입하는 진료항목과 대상자가 늘어나면서 급여항목에 대한 기준을 철저하게 학습할 필요가 있다. 정부와 관계 기관도 청구심사를 강화하고 현지조사 등을 지속적으로 수행할 것으로 전망되기 때문에 회원들의 주의가 필요하다. 특히 기획재정부는 건강보험 진료비 누수를 막기 위해 하반기 중 심층평가를 통해 현 진료비 심사체계 및 사후관리 실태를 점검하고, 재정누수 억제 등을 위한 효율적인 진료비 심사·관리 체계를 마련할 계획이다.

치과의사는 본인 나름대로 기준을 세워 적용했다고 생각하더라도 정부가 마련한 기준을 먼저 숙지하지 않으면 불필요한 손해를 감수해야만 하는 경우가 발생할 수 있으므로 주의해야 한다. 물론 정부가 마련한 기준이라 하더라도 개원가에서 발생할 수 있는 불합리한 점은 지속적인 건의를 통해 합리적으로 개선해야 함은 두말할 나위가 없다.