치과는 내과나 이비인후과 등에 비해 비급여 진료의 비중이 높은 편입니다. 그런데, 비급여로 진료비를 받을 수 있는 근거는 무엇인지, 어떤 것들이 비급여 진료인지 생각해 보신 적이 있으신가요?(이건 학교에서 가르쳐 줘야 할 부분인데… 저는 학생때는 전혀 몰랐습니다^^;)

국민건강보험법 시행령 제19조를 보면, “요양기관은 법에 따라 보건복지부령으로 정하는 요양급여사항 또는 비급여 사항 외에 입원보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 된다”라고 되어 있습니다. 비급여로 정해져 있는 항목 이외의 것으로는 절대 비급여로 돈을 받을 수 없고, 정해져 있는 비급여 외의 다른 치료를 했다면, 보험 목록에 있는 것이라면 보험으로 적용을 해야 한다는 얘기입니다. 만약 시행한 진료가 보험 목록에도 없다면 보험 목록 중 가장 비슷한 것으로 하거나 아예 돈을 받을 수 없고 진찰료에 포함시켜야 합니다.(예를 들어 잇몸에 생긴 농양을 익스플로러로 터뜨리고 손으로 눌러 배농 시킨 경우 따로 비용을 산정할 수 없고 그냥 진찰료에 포함입니다.)

그런데 행위, 치료재료는 앞에서 말씀 드린대로 비급여 항목으로 정해져 있는 것 외에는 모두 보험으로 적용하거나 돈을 받을 수 없지만, 약제의 경우는 반대로 보험적용이 되는 약 이외의 다른 모든 식약처 허가 받은 약은 비급여로 수납이 가능합니다. 그래서 보험적용이 안되는 지혈제인 스폰고스탄이나 큐탄플라스트가 사랑받고 있는 것이겠지요^^;(큐탄플라스트 중 일부는 보험 적용이 되고 일부는 보험 적용이 되지 않습니다.)

그러면 법에 정해져 있는, 치과에서 비급여로 수납이 가능한 행위들을 살펴 보겠습니다.

▶외모개선 목적의 악안면 교정술 및 교정치료 → 교정에 보험적용이 되는 경우가 있긴 하지만, 의원급에서 하는 교정은 거의 비급여입니다.
▶예방 진료로써 본인의 희망에 의한 건강검진
▶구취제거, 착색제거, 교정, 보철을 위한 치석제거, 구강보건증진 차원의 정기적인 치석제거 → 연1회 치석제거를 차트상에 아무 증상없이 시행하면 비급여입니다. 연1회 치석제거를 하더라도 차트에는 “부종, 출혈” 등의 증상이 기록되어 있어야 합니다.
▶불소 국소도포, 치아 홈메우기 등 치아우식증 예방을 위한 진료 → 모든 예방진료는 비급여이지만, 만18세 이하 교합면이 건전한 제1, 2대구치 홈메우기와 쉐그렌 증후군, 두경부 방사선 치료를 받은 환자, 뇌병변, 자폐, 정신장애, 지적장애인의 치아우식증 예방을 위한 불소도포는 보험 적용 됩니다.
▶장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료
▶치과의 보철(임플란트, 보철재료, 기공료 등을 포함 / 65세 이상 급여틀니, 임플란트 제외), 임플란트를 목적으로 실시한 부가수술(골이식술, FGG 등)
▶교육상담료-치태조절교육(AZ007) → 환자당 평생 1회 실시할 수 있으며, 별도 교육공간 확보하여 담당의사 지시하에 동의서 받고 시행해야 합니다.
▶그 외에도 행위 비급여 목록에는 인상채득 및 모형제작, Post, Core, 인레이, 온레이, 광중합 레진, 광중합 GI, 이갈이 장치, 코골이 장치, 대구치 직립이동, 치은착색 제거술, 구강보호장치, 자가치아 이식술, 생체조직처리 자가골 이식술, 심미적 치관형성술, 구취측정, 구취처치, 치아우식 활성도 검사 등 치과에서 비급여로 수납할 수 있는 항목들이 있습니다.
▶재료 비급여 목록에는 각 제조사의 MTA, 골이식재, BMP, 교정용 스크류, 비급여 레진, 픽스처, 어버트먼트 등이 일부 등재되어 있어 비급여로 수납 가능합니다.

다 적으려니 너무 많아서 몇 가지 빼긴 했지만, 위의 목록이 치과에서 비급여로 받을 수 있는 행위, 재료의 거의 전부입니다. 따라서 현미경 근관치료 추가수납, PRF/PRP비용 수납, CT가 인정되지 않는 매복발치 시 비급여 CT비용 수납, 테루플러그 비급여 수납, 수면치료 비급여 수납 등은 모두 비급여로 수납할 수 없는 것으로 임의비급여가 됩니다. 조삼모사일 수 있으나, 이런 항목들은 금액을 책정하지 말고, 비급여로 수납 가능한 다른 항목을 같이 하셨다면 그 비급여 수납에 포함시켜서 수납 하셔야 합니다.(절대로 위 표에 없는 행위, 재료를 비급여로 수납하시면 안됩니다.)

그리고 환자가 잘 볼 수 있는 데스크 등에 치과에서 정한 비급여 수가표와 각종 증명서 발급 수수료를 꼭 게시해 두셔야 합니다.(보건소에서 가끔 점검하러 나옵니다.)

이렇게 비급여는 치과에서 정한 금액대로 수납이 가능하지만, 그 외의 다른 모든 진료인 보험 진료는 청구 프로그램에 찍히는 본인부담금만 수납을 해야 합니다. 그리고 비급여와 달리 보험 진료는 심평원의 “심사”를 받아 조정, 삭감을 당할 수도 있구요.

그런데, 2018년 4월 1일부터 본인부담률 90%인 선별급여 항목이 생겼습니다. 이전에는 비급여였지만, 예비급여라는 이름으로 보험으로 편입되면서 정해진 금액으로만 수납을 해야 하는데요. 4월 1일부터 시행되는 고시에는 적용되는 항목의 수가 적고 치과분야에는 직접적으로 해당되는 것이 없지만, 상복부 초음파(본인부담 80%), 상부소화관 내시경 검사(본인부담 90%)가 이번 고시에 포함되면서 메디컬에서는 강경투쟁을 예고하고 있습니다.

앞으로 문케어로 불리는 비급여의 급여화가 어떻게 진행될지는 모르겠습니다만, 치과계에서도 우려의 목소리가 많습니다.

급여 확대로 많은 사람에게 저렴한 비용으로 혜택을 제공한다는 긍정적인 면이 있겠지만, 보험진료의 과도한 확대는 의료의 하향평준화를 초래할 수 밖에 없다는 것을 정책 입안자들이 알아야 할 것입니다.

※ 이 글은 본지 편집방향과 다를 수 있습니다.

이현욱
(주)덴트웹 대표