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복지부 전 국장이 조언하는 치과건강보험 관리 노하우

특별기고- 나날이 커지고 있는 치과건강보험 어떻게 관리해야 할까

그동안 비급여 항목위주로 의료행위가 이루어졌던 치과진료에서는 건강보험급여화에 별로 관심을 가지지 않았던 것이 사실이다. 그러나 최근 치과의 비급여영역이 급여화로 전환해가는 추세를 나타내고 있다. 65세 이상의 노인층을 대상으로 제한적이지만 임플란트가 급여화되었고 12세 이하 어린이를 대상으로 광중합레진충전 또한 급여화되었으며 좀처럼 허용될 것 같지 않던 치아교정도 구순구개열 환자에게 보험급여를 시작하였다. 건강보험의 보장성을 강화한다는 측면에서 보면 앞으로도 치과분야의 보험급여적용 대상연령이나 대상환자가 확대될 수 있다는 가능성이 다분하다고 볼 수 있다.

 지난 10여년을 돌아보면 치과분야의 건강보험 적용이 얼마나 빠르게 커가고 있는지를 알 수 있다. 2008년의 건강보험 요양급여비총액 35조 365억원 중 치과영역은 3.3%인 1조 1,423억원이였고, 2013년에는 총액 50조 8,829억원 중 치과영역은 3.8%인 1조 9,391억원인 반면, 2018년에는 총액 77조 8,167억원 중 치과영역은 5.4%인 4조 2,102억원이 되었다. 특히, 2013년 이후 지난 5년간 치과영역의 요양급여비총액이 매년 약 20%이상씩 급격하게 커지고 있음을 감안할 때 치과진료에 있어서도 건강보험청구 문제에 관심을 가져야 되는 시점이 되었다고 볼 수 있다.

#치과요양급여비 총액 매년 20%씩 상승세

 이렇게 치과영역에서의 건강보험 급여액이 증대되면 안정적인 진료수입을 담보할 수 있어서 반가운 일이기는 하지만, 그만큼 건강보험급여를 지급하는 건강보험공단(이하‘건보공단’)이나 건강보험심사평가원(이하‘심평원’)은 물론 보건복지부로부터 보험급여는 물론 비급여영역까지 철저한 심사와 평가를 받아야하는 불편함이 수반되기 마련이다.


 특히, 심평원은 개별 의료기관의 여러 지표를 분석하여 보험급여 청구에 문제점이 있다고 판단되는 경우에는 현지조사 대상기관으로 선정하여 현지실사를 진행하여 잘못 청구한 부분에 대해서는 보험급여액의 상당액을 환수하는 것은 물론 환수금액의 2~5배에 이르는 과징금을 납부하도록 하여 해당 의료기관이 매우 난처한 입장에 처하게 되는 경우가 발생하게 된다.

 따라서, 이제는 환자진료에 최선을 다하는 것은 물론 진료한 환자로부터 진료비를 정확하게 청구해야하고 치과영역의 보험급여기준이 변경되는 것에도 관심을 가져야 하는 등 건강보험급여를 잘 관리하는 것이 매우 중요한 시점이 되고 있다.

 아래에서는 심평원이 의료기관을 현지조사 대상기관으로 선정하게 되는 대표적인 사항을 살펴봄으로써 치과병의원의 원장님들께 도움을 드리고자하는 차원에서 정리해보았다.

 첫째, 환자 진료 후 진료비총액과 본인부담금을를 정확하게 청구해야 한다. 진료비를 과다하게 청구하거나 이중으로 청구하는 사례가 나타날 경우에 심평원의 현지조사 대상기관으로 선정되는 것은 당연하다. 비급여진료 후 환자에게 전액을 징수하고 건강보험이 가능한 영역에 대해서는 건보공단에 별도 청구하는 경우, 100대 100으로 정해진 환자부담금을 임의적으로 높여서 징수하는 경우, 보험급여 진료 후 환자의 본인부담금을 과다하게 징수하는 경우 등이 치과병의원에서 자주 발견되는 사례들이다. 진료비가 정확히 청구되도록 수시로 점검하고 관리해야 한다.

 둘째, 심평원에서 통보하는 지표연동자율개선제를 가급적 따라야 한다. 심평원에서는 진료분야별 또는 상병별로 전국 의료기관의 건당 평균진료비를 기준으로 일정부분 이를 초과하는 의료기관에 대해서는 진료비가 높다는 사실을 알려주고 자율적으로 개선하도록 통보해주고 있다. 심평원은 이러한 통보를 받은 의료기관이 개선하지 않는 사실이 확인될 경우 부당청구의 개연성이 높다고 판단하여 현지조사 대상기관으로 선정하게 된다. 따라서 자율개선통보를 받으면 반드시 심평원의 직원이나 전문가와 상의하여 신속하게 적절한 조치를 취하여야 한다.

 셋째, 건보공단이나 심평원의 자료제출 요청이나 방문 확인에 성실하게 응대해야 한다. 국민건강보험법 제96조에 따라서 건보공단이나 심평원은 의료기관에게 진료기록부를 제출하게 하거나 방문확인심사를 실시할 수 있다. 해당 의료기관이 2회 이상 자료제출을 거부하거나 방문확인심사를 거부할 경우에는 현지조사 대상기관으로 선정할 수 있다. 따라서 이들 기관에서 자료제출을 요청하거나 방문확인심사를 할 경우에는 성실하게 응대해야 한다.

 넷째, 사람관리를 잘해야 한다. 의료기관의 내부자가 건강보험관련 각종 자료를 증거물로 첨부하여 제보하거나 고발하는 경우에는 현지조사 대상기관에서 제외되는 것이 사실상 어렵게 된다. 따라서 원장들은 직원과의 갈등이 발생되지 않도록 항상 관심을 기울이면서 인사관리를 잘 해야 한다. 또한 악성 민원인에 대한 대응책을 세워야 한다. 악성 민원인들은 건보공단이나 심평원은 물론 수사기관에도 민원을 제기할 가능성이 높다고 봐야한다. 악성 민원인으로 의심되는 경우에는 터무니없는 주장을 하거나 요구를 하더라도 무시하지 말고 초기에 잘 대응할 수 있도록 준비하여야 한다.

#지표연동자율개선제 결코 무시해서는 곤란

 마지막으로 보건복지부의 의료기관에 대한 현지조사는 건보공단이나 심평원의 의료기관 방문확인 심사가 이루어지고 난 후 일정기간이 경과된 후에 실시된다. 따라서 건보공단이나 심평원에서 의료기관에 대한 방문확인이 있었다면 현지조사가 실시되는 기간까지가 매우 중요한 시기이다. 현지조사는 의료기관의 보험청구는 물론 의료법 위반여부까지 광범위하게 이루어짐으로 현지조사가 나오기 전에 보험청구와 의료법준수여부 등을 종합적으로 검토하여 시정할 부분이 있다면 사전에 조치를 취하여 현지조사에서 적발되는 사항을 최소화시켜야 의료기관이 받는 피해가 줄어들 수 있게 된다. 따라서 건보공단이나 심평원의 방문확인이 있었다면 신속하게 전문기관에 도움을 요청하여 의료기관의 취약점을 발견하여 치유해 놓는 전략을 세워야 한다.

 필자는 대한치과의사협회와 계약을 맺은 자문행정사로서 보건복지부의 보험정책과장과 보험급여과장을 역임하면서 느꼈던 점을 바탕으로 향후 최소 5회에 걸쳐 치과분야의 건강보험 심사청구와 관련하여 주의해야할 내용을 집중적으로 다룰 계획이다. 치과병의원의 원장님들이 적절한 정보를 접해서 현지조사의 어려움을 최소화하는데 도움이 되었으면 하는 바람이다.

 

 

※ 이 글은 본지 편집방향과 다를 수 있습니다.

 

▶▶임종규 삼정행정사사무소 대표는 동아대 대학원을 졸업하고 34회 행정고시에 합격, 보건복지부 의료정책과장, 보험정책과장, 건강정책국장을 역임하는 등 보건복지부에서 잔뼈가 굵은 건강보험정책 전문가입니다.