사람이 살아가면서 법률을 크게 의식하지 않으면서 사는 경우가 대부분이다. 즉 법 없이 사는 것이 일반적인 삶이다. 그러나 치과의사들이 환자를 진료하고 비용를 받는 과정에서 법률을 의식하지 않으면 상당부분 그 대가를 치르는 상황이 발생한다. 따라서 대가를 치르지 않으려면 최소한 「국민건강보험법」을 의식하면서 진료하고 비용을 받아야 한다.

「국민건강보험법」 제57조 제1항에는 ‘공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다’라고 부당청구에 대한 환수처분의 근거규정을 두고 있다.

통상의 법률에서 ‘속임수나 부당한 방법’이라는 것은 행위자가 상대방을 기만하려는 고의나 과실이 있느냐가 위법성을 판단하는 중요한 기준이 되지만 「국민건강보험법」 제57조 제1항을 적용하는 과정에서는 고의·과실이 있는 경우는 당연하고 법령의 내용을 단순히 모르고 있었다 해도 환수처분의 대상이 되기 때문에 반드시 법률내용을 알 필요성이 있다.
 

건보공단은 치과병원에서 법 제57조 제1항을 위반한 것이 확인되면 부당청구 금액 전부를 환수하게 된다. 물론 잘못된 청구금액을 환수하는 것은 인정할 수 있지만, 문제는 부당청구 금액만 환수하는 선에서 끝나는 것이 아니다.

해당 요양기관의 월평균 부당금액(조사대상기간의 총부당금액을 개월 수로 나눈 금액)과 부당비율(총부당금액을 요양급여비용총액으로 나눈 것)을 기준으로 최대 1년까지의 업무정지(건강보험적용을 받는 진료를 금지하는 것)처분이 뒤따르게 되고, 업무정지를 받지 않으려면 총부당금액의 2~5배에 달하는 과징금을 납부해야하므로 병원이 받게 되는 경제적 손실이 이만저만이 아니다.
 

다음은 현지조사에서 확인된 치과병원의 부당청구 사례들이다.

〔사례1〕 A치과의원에서는 수진자 ○○○에 대하여 의료기사가 아닌 간호조무사로 하여금 방사선촬영 및 치석제거(U2232)를 실시하게 한 후에 그 비용을 요양급여비용으로 부당청구한 경우이다.

〔사례2〕 B치과의원은 수진자 ○○○에 대하여 실제로는 치석제거(U2232)를 시행하였으나 ‘증식성 만성 치은염(K0511)’ 등의 상병으로 치근활택술(U2240)을 실시한 것으로 대체하여 요양급여비용을 부당청구한경우이다.

〔사례3〕 C치과의원은 수진자 ○○○에 대하여 치근활택술(U2240)을 시행하면서 치과침윤마취(L0800)를 실시하고는 치과전달마취(하치조신경블록)(L0905)로 요양급여비용을 부당청구한 경우이다.

〔사례4〕 D치과의원에서는 ‘하악 제3대구치의 매복(K01173)’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 발치술-완전매복치(U4417)를 시행하면서 요양급여대상에 해당하는 Cone Beam 전산화단층영상진단료(HA496) 및 지혈제(헤모스폰) 비용 각각 5만원과 1만원을 수진자에게 본인부담금을 별도로 부당청구한 경우이다.

〔사례5〕 비급여대상인 광중합형복합레진을 실시했지만 고가의 비급여를 받기가 곤란하여 자가중합형복합레진에 해당하는 비용을 본인부담금과 건보공단에 요양급여비용으로 청구하여 부당청구로 확인된 경우이다. 어떤 경우이든 비급여진료를 건보공단에 요양급여비용으로 청구할 수 없기 때문이다.

「국민건강보험법」 상 보험급여에 관한 내용은 법 제41조부터 제61조까지 28개 조문에 불과하지만 요양급여에 관한 세부기준을 별도의 고시로 정하여 운영하고 있다. 세부기준이 수백페이지에 달하여 병원장이 그 내용을 모두 아는 것은 불가능하기 때문에 대부분 심사청구업무는 직원에게 위임하고 있는 것이 현실이다.

직원이 업무처리를 잘 해주면 더없이 고맙겠지만 잘못 처리하면 그에 대한 책임은 전적으로 원장이 져야하는 것이다. 따라서 심사청구업무에 더 관심을 가져야하며 담당직원관리에도 신경을 써야 한다.

무엇보다 청구의 정확도를 높이기 위해서는 진료기록부를 정확하고 꼼꼼하게 작성하는 것이 전제되어야 한다. 진료기록부에 누락된 사항을 청구하게 되면 부당청구로 의심받을 가능성이 높게 된다. 진료기록부에 처치 및 시술내용을 정확하게 기록하고 사용한 재료의 종류와 개수, 마취의 종류, 러버댐 사용내역 등 청구와 관련된 행위를 빠짐없이 기록하는 것을 습관화해야 한다.

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임종규
삼정행정사사무소 대표는
동아대 대학원을 졸업하고 34회 행정고시에 합격, 보건복지부 의료정책과장, 보험정책과장, 건강정책국장을 역임 하는 등 보건복지부에서 잔뼈가 굵은 건강보험정책 전문가입니다.