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현지조사 현명하게 받을 수 있는 6가지 팁

특별기고

복지부 공무원이나 건보공단 또는 심평원의 직원(이하 ‘조사관’이라 한다)이 요양기관을 방문하겠다는 통보가 온다면 십중팔구 건강보험청구와 관련하여 문제가 있었음을 전제하므로 반가운 일이 아니지만 회피할 수도 없는 일이다. 현지조사를 거부하면 1년간의 업무정지 처분이 뒤따르기 때문이다.

 조사관이 요양기관을 방문하면 원장님과 직원들이 당황하여 우왕좌왕하는 안타까운 장면을 볼 때마다 현지조사를 잘 받는 방법에 대해서 고민하게 되는데 요양기관에서 목격하였던 사실들을 기초로 현명하게 대응하는 방안을 6가지 팁으로 정리해 보고자 한다.

 첫째, 조사관과의 인간관계를 좋게 만들어야 한다. 요양기관이 조사관을 대할 때 협조적vs비협조적, 호의적vs냉소적, 친절vs불친절, 진정성vs거짓 등으로 나눈다면 어느 쪽을 취해야 할까? 너무나 쉬운 답변일 것이다. 문제점을 찾으려고 나온 조사관을 존중하면서 인격적으로 대한다면 조사관도 요양기관의 의견을 경청하지 않겠는가? 민감할 수밖에 없는 현지조사가 어떤 상황으로 진행되더라도 인내심을 가지고 조사관과 좋은 관계를 유지하면서 조사관이 요양기관의 의견을 경청하도록 만들어야 한다.

 둘째, 반드시 요구하는 자료만 제출해야 한다. 자료제출요구가 있으면 그 내용이나 범위 등을 조사관에게 꼭 확인하고 불필요한 자료나 범위를 벗어난 자료의 제출은 절대 금물이다. 자료가 컴퓨터에 파일로 저장되어 있을 경우에는 해당 파일을 통째로 제출하지 말고 요구하는 부분만 정확하게 별도로 편집해서 제출해야 한다. 많은 자료의 제공은 조사관을 춤추게 하는 행위이다. 조사관과 인간관계를 좋게 만들어야지 춤을 추게 만들어서는 곤란하다.

 셋째, ‘잘 몰랐다’는 답변은 가급적 하지 말아야 한다. 국민건강보험법령을 위반한 보험청구는 반드시 고의나 과실을 요하지 않는다. 보험청구의 기준이 되는 사항을 모르고 있어도 위반 사실이 있었으면 부당청구가 되는 것이다. 따라서 그러한 내용을 몰랐다고 답변한다면 스스로 부당청구를 인정하는 상황이 되는 것이다. 조사관이 “왜 이렇게 청구했냐”고 예상하지 못한 질문을 해서 잘 모르겠으면 성급하게 답변하지 말고 확인해서 답변하겠다고 한 후에 사유를 논리적으로 정리해서 답변해야 한다. 모르쇠로 일관하는 것은 암묵적으로 부당청구 사실을 인정하는 셈이 된다.

 넷째, 조사관이 보험청구에 문제가 있다고 주장하면 그 판단근거를 반드시 확인하고 메모해 두어야 한다. 문제가 되는 청구는 관련 법령이나 요양급여기준을 위반한 것인데 법령이나 급여기준은 다양하게 해석될 여지가 있기 때문 조사관이 해당 조항을 어떻게 위반했다고 주장하는지를 정확하게 알고 있어야만 요양기관의 대응이 수월해진다. 위반했다는 법령이나 기준이 조사관의 해석과는 다르게 해석될 수 있는 방법을 찾아낸다면 요양기관이 조사기관과의 다툼에서도 유리하게 작용될 가능성이 높아진다. 법령과 기준의 해석은 조사현장은 물론 결과처분에 대한 이의신청이나 행정소송에도 적용되기 때문에 근거조문과 위반내용을 정확하게 알고 있는 것이 매우 중요하다.

 다섯째, 확인서에 서명을 하되 요양기관이 주장하는 내용을 담아서 서명해야 한다. 현지조사가 막바지에 이르면 조사관이 확인서를 정리해서 원장님에게 서명하라고 요구하게 된다. 확인서에는 요양기관이 법령이나 기준을 위반하여 잘못 청구했다는 조사관의 주장은 포함되어 있지만 요양기관이 주장하는 사항은 대부분 반영되어 있지 못하다. 따라서 조사관이 제시하는 확인서에 그대로 서명하지 말고 요양기관이 주장하는 내용을 확인서의 여백에 펜으로 기재한 후에 제출하야 한다. 확인서에 기재된 요양기관의 주장은 향후 조사기관과의 다툼에서 매우 중요한 단서가 되기 때문이다. 종종 원장님들이 확인서에 서명을 안했다고 주장하시지만 그렇다고 현지조사가 무효화되는 것이 아니다. 조사관은 요양기관의 날인거부로 결과를 보고하기 때문이다. 거부하지 말고 확인서를 꼼꼼히 살펴보고 조사관의 주장을 인정할 수 없는 경우에는 그 이유와 요양기관이 주장하는 내용을 추가로 기재하여 서명한 후에 제출하는 것이 현명한 선택이다.

 여섯째, 모든 자료를 요양기관도 보관해야 한다. 조사관이 자료제출을 요구하면 조사관에게 제출하기에 급급하여 요양기관이 어떤 자료를 제출했는지 모르는 경우가 상당하다. 제출되는 자료는 문서이든 파일이든 반드시 2부를 만들어서 1부는 요양기관이 보관해야 한다. 추후 사실관계의 확인이나 잘못된 자료의 생성여부를 확인해야 적절한 대응이 가능해지기 때문이다.

 또한, 조사관에게 제출하는 확인서는 반드시 복사해 두어야 한다. 현지조사를 마친 요양기관이 도와달라고 해서 가보면 확인서가 없는 경우가 거의 대부분이라는 점이다. 조사과정에서는 원장님만이 아니라 직원들도 사실 확인서를 쓰는 경우가 많은데 조사관에게 제출하는 모든 확인서는 반드시 복사해서 요양기관이 보유하고 있어야 한다. 제출되는 자료와 확인서는 추후에 조사기관과의 다툼에서 매우 매우 중요한 근거자료이기 때문이다.

 현지조사과정에서 조금 더 현명하게 대응할 수 있는 6가지의 팁을 제공했지만 어찌 보면 매우 일반적이고 누구나 알 수 있는 내용이다. 그러나 조사관이 요양기관을 방문하면 당황하여 제대로 대응하지 못했다는 것이 원장님들이 흔히 하는 하소연이다. 적어도 6가지 팁만이라도 반드시 기억하셔서 현지조사를 슬기롭게 받는데 도움이 되었으면 하는 바람이다.

※ 이 글은 본지 편집방향과 다를 수 있습니다.

임종규
삼정행정사사무소 대표는
동아대 대학원을 졸업하고 34회 행정고시에 합격, 보건복지부 의료정책과장, 보험정책과장, 건강정책국장을 역임 하는 등 보건복지부에서 잔뼈가 굵은 건강보험정책 전문가입니다.