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현지실사결과 처분내용과 요양기관의 대응방안

특별기고

건보공단의 방문확인, 심평원의 방문심사와 복지부의 현지조사(이하 ‘현지실사’라 한다)가 요양기관을 태풍처럼 휩쓸고 지나가면 원장님들은 그 피해에 대한 걱정과 근심으로 한동안 일이 손에 잡히지 않는다고 하소연하는 경우가 대부분이다. 현지실사가 이루어진 후에 조사기관이 요양기관에 그 결과를 통보해주는 것을 처분이라 하는데 처분의 종류와 대응방안을 정리해 봤다. 조사기관이 요양기관에 대한 현지실사가 이루어진 후 처분을 집행하기까지는 최소 3개월에서 길게는 1년이 걸린다.

현지실사에 따른 행정처분의 내용은 크게 부당이득 징수와 요양기관 업무정지 또는 과징금부과로 구분된다. 물론 상황에 따라서는 의료인의 면허정지나 형사처벌도 의뢰하지만 앞의 두 가지만 살펴보고자 한다.

부당이득의 징수는 국민건강보험법 제57조의 ‘공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 보험급여 비용에 상응하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.’라는 규정을 집행하는 것이다. 조사기관이 현지실사 결과 요양기관의 거짓청구나 부당청구 사실이 확인되면 건보공단에서 잘못된 청구금액의 전부나 일부를 환수하는 것이다. 건보공단은 잘못된 청구라고 판단하는 근거법령과 사유 및 반환금액, 환수방법 등이 포함된 환수처분결정통보서를 요양기관에 보낸 후 일정기간의 의견청취과정을 거쳐 확정된 환수금액을 요양기관에 지급하는 요양급여비용에서 상계 처리하는 절차로 진행한다.

업무정지는 국민건강보험법 제98조의 ‘보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다. 1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양장에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우’라는 규정을 집행하는 것이다. 업무정지기간은 월평균 부당금액(총부당금액÷조사대상 개월 수)과 부당비율(총부당금액÷요양급여비용 총액)에 따라 최대 1년까지 이며 요양기관은 업무정지기간 중에 요양급여를 하지 못한다.

과징금 부과는 국민건강보험법 제99조에 따라 보건복지부장관은 요양기관에 대한 업무정지처분에 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수 있으며 업무정지기간이 10일인 경우 총부당금액의 2배, 11일~30일인 경우 3배, 31일~50일인 경우 4배, 50일을 초과할 경우 5배의 과징금을 부과한다.

업무정지 또는 과징금을 부과할 경우에 가중처분과 감면처분이 있는데, 가중처분은 법 제98조제1항에 따른 업무정지나 과징금 처분을 받은 이후 5년 이내에 법 제98조제1항 각 호의 위반행위를 하면 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다. 감면처분은 요양기관이 감독관청에 부당청구 사실을 자진 신고하거나 요양기관의 대표자가 인지할 수 없었던 불가항력적인 사유가 있는 경우에 할 수 있다.

조사기관의 이러한 처분에 대하여 요양기관이 대응할 수 있는 방법은 의견제출, 이의신청, 행정심판, 행정소송의 4가지가 있다.

 의견제출은 조사기관이 현지실사 후 위반사항을 적시한 처분예정통보서를 보내오면 요양기관이 처분예정내용에 대한 입장을 정리하여 조사기관에 제출하는 것으로 객관적 사실과 법령해석의 다른 입장 등 요양기관의 입장을 정리해서 반드시 제출하는 것이 좋은 대응방법이다.

이의신청은 국민건강보험법 제87조에 따라 건보공단이나 심평원의 처분에 대하여 요양기관이 이의가 있을 경우에는 처분이 있음을 안 날로부터 90일이내에 문서로 해야 하며, 처분이 있는 날로부터 180일이 지나면 제기하지 못한다. 이의신청은 처분을 행한 조사기관이 스스로 처분이 정당했는지 여부를 되돌아보게 하는 것이지만 반영되지 못하는 경우가 상당하다.

행정심판은 국민건강보험법 제88조에 따라 이의신청에 대한 결정에 불복하는 요양기관은 보건복지부에 설치된 건강보험분쟁조정위원회에 심판을 청구할 수 있다. 행정심판은 처분을 행한 기관의 상위기관인 보건복지부에서 처분의 적법성을 판단할 수 있는 기회를 주는 경우이지만 이 역시 요양기관의 의견이 반영되는 비율이 낮은 것이 현실이다.

행정소송은 국민건강보험법 제90조에 따라 조사기관의 처분에 이의가 있는 경우 행정법원에 소송을 제기하는 것으로 처분이 있음과 동시에 제기할 수 있으며 제기기간의 제한을 두고 있지는 아니하다. 법원이 처분청의 의견과 요양기관의 의견을 들어서 처분의 적법성을 판단하는 것으로 최근에는 민원인의 의견이 반영되는 경우가 많아지고 있어서 소송비용이 들어가는 단점은 있지만 보다 신속하고 객관적인 권리구제 방법으로 인식되는 경향이 있다.

요양기관이 환자를 진료하고 요양급여비용을 신청하는 과정에서 다툼이 없다면 좋겠지만 늘 다툼이 생기는 것이 현실이다. 현지실사 후 조사기관이 요양기관에 어떤 처분을 한 것인지를 정확하게 알고 있어야 하며, 어떻게 대응해야 하는지를 알고 있어야만 요양기관이 적절하게 대응하여 손실을 줄일 수 있다고 본다.
다음번에는 마지막으로 요양기관이 조사기관과의 다툼에서 본인과 같은 행정사사무소 등 외부의 도움을 어떻게 받는 것이 좋은 것인지에 관한 내용을 다루기로 하겠다.
 

※ 이 글은 본지 편집방향과 다를 수 있습니다.

임종규
삼정행정사사무소 대표는
동아대 대학원을 졸업하고 34회 행정고시에 합격, 보건복지부 의료정책과장, 보험정책과장, 건강정책국장을 역임 하는 등 보건복지부에서 잔뼈가 굵은 건강보험정책 전문가입니다.



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