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치과용 콘빔CT 올해도 보험청구 주의보

심평원 2020년 선별집중심사 항목 유지
산정기준 엄수, 임의비급여 절대 안 돼

건강보험심사평가원(원장 김승택·이하 심평원)이 새해에도 치과용 콘빔CT를 선별집중심사 항목으로 정해 관련 진료현황을 집중해 살펴본다.

 

심평원이 최근 공개한 2020년 선별집중심사 항목은 ‘진료비 증가 7항목’, ‘심사상 문제 3항목’, ‘사회적 이슈 5항목’으로 총 15항목이다.

이 중 상급종합병원, 종합병원, 병·의원 전 종별 공통으로 적용하는 항목은 ▲척추수술 ▲Cone Beam CT(치과분야) ▲전산화단층영상진단(CT, 2회 이상) 등으로 치과 분야에서는 콘빔CT가 계속해 선정되고 있다.

 

이에 따라 치과용 콘빔CT는 삭감 되는 경우가 많은 편이지돼 비급여로 받으면 허위부당청구에 해당돼 주의해야 한다.

 

이와 관련 치과용 콘빔CT 보험청구 시 산정기준을 잘 지켜야 하고, 절대로 임의로 비급여 처리를 하면 안 된다. 단, 산정기준을 지켰는데도 삭감 됐다면 자신있게 재심사조정청구를 하면 된다.  

 

엔도 후 계속적인 증상을 호소하거나 3치관 크기의 치근낭종을 관찰하기 위해 3차원으로 촬영했다면 3차원 청구가 가능하다. 또 만 6세미만 촬영 시 소정점수의 20%가 가산되는 부분도 상기해야 한다.

 

이 밖에 전산화단층영상진단은 청구량 증가 등에 따른 집중관리 필요성에 대한 시민참여위원회 의견을 반영해, 기존 종합병원 이상에서 병·의원으로 확대해 적용한다.

 

또 신규 항목으로 진료비가 지속적으로 증가하고 있는 ▲종양괴사인자-알파 억제제(TNF-αinhibitor) ▲심장표지자검사 등 두 가지를 추가했다.

 

선별집중심사란 진료비 증가, 심사상 문제, 사회적 이슈가 되는 항목 등 진료경향 개선이 필요한 항목을 선정, 사전예고 후 집중심사를 통해 요양기관의 자율적 진료경향 개선을 유도하는 사전 예방적 심사제도를 말한다.

 

한편 심평원은 국민에게 필요한 진료는 보장하고 불필요한 진료를 사전에 방지하는 등 요양기관의 적정진료를 유도하기 위해 2007년부터 선별집중심사를 실시해 오고 있다.