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광중합형복합레진 충전의 건강보험 급여기준 강화에 대한 주의 필요

특별기고

2019년 1월부터 12세 이하 아동의 영구치를 대상으로 건강보험급여를 적용하였던 광중합형복합레진 충전에 대한 급여기준이 강화되어 2020년 5월 1일 진료분부터 개정된 급여기준을 적용하기 때문에 일선 개원가의 주의가 필요하다고 판단하여 변경된 주요사항을 정리해 보고자 한다.


첫째, 급여대상이 12세 이하 아동에서 5세 이상 12세 이하 아동으로 변경되었다. 이는 아동의 영구치 평균 맹출시기를 고려하여 변경한 사항인데, 아동의 성장발육 속도가 빨라 만5세 이전에 맹출된 영구치에 대하여 충전을 한 경우에는 요양급여비용 청구 시에 영상자료 등 증빙자료를 첨부하여 제출해야만 급여적용이 가능해진다.


둘째, 급여범위가 치아우식증에 이환된 영구치에서 치수병변이 없는 치아우식증에 이환된 영구치(제3대구치는 제외)로 변경되었고 마모나 파절 등에서도 급여가 불가능하며 선천적으로 영구치가 결손된 유치의 경우에도 급여적용 대상이 아니다.


셋째. 산정횟수에 관한 것으로 기존에는 제한이 없었으나 1일 최대 4치까지만 급여로 인정되고 그 이상의 치아에는 비급여 대상으로 바뀌었다. 다만, 구강건강상태 및 장애 등의 사유로 전신마취 또는 전정요법을 이용한 행동조절 시행 후 1일 최대인정 치아수를 초과하여 충전을 실시한 경우에는 요양급여비용 청구 시에 의사소견서를 첨부하여 제출하여야 한다.


넷째, 충전 후 동일 치아에 재충전 시 급여기준이 변경되었다. ① 아말감 충전을 실시한 후 1개월 이내에 재충전을 실시한 경우 아말감 충전 소정점수의 50%와 와동형성 소정점수의 50%를 인정하고 치료재료는 별도로 산정 ② 복합레진 충전을 실시한 후 3개월(글래스아이오노머시멘트의 경우 1개월) 이내에 재충전을 실시한 경우 복합레진 충전 소정점수의 50%와 와동형성 소정점수의 50%를 인정하고 치료재료는 별도로 산정 ③ 광중합형복합레진 충전을 실시한 후 6개월 이내에 재충전을 실시한 경우 소정점수의 50%를 인정받게 된다.


다섯째, 광중합형복합레진 충전 전·후 1개월 이내 동일 치아에 시행된 타처치 중 인정되지 않는 경우가 있다. 광중합형복합레진 충전은 접착 전 처치 및 약제, 재료비용과 러버댐장착, 즉일충전처치, 충전물 연마, 충전재료, 교합조정 및 외형마무리 등의 비용이 포함되어 있어 충전을 목적으로 광중합형복합레진 충전 전·후(당일 포함) 1개월 이내 동일 치아에 광중합형복합레진 충전비용에 포함된 행위를 실시할 경우에는 별도 인정되지 않는다.


여섯째, 광중합형복합레진 충전 당일에 동일 치아에 타 충전이 동시에 시행된 경우에는 광중합형복합레진 충전의 소정점수만 인정한다. 다만, 병변의 위치 등으로 불가피하게 타 충전을 동시에 시행하여 요양급여비용을 청구할 때에는 타충전 사유를 명시한 의사소견서를 제출한 경우 광중합형복합레진 충전 소정점수의 100%와 타 충전 소정점수의 50%를 인정받게 된다.


일곱째, 광중합형복합레진 충전 당일에 동일 치아에 치면열구전색술(치아홈메우기)을 동시에 시행한 경우에는 광중합형복합레진 충전 소정점수의 100%와 치면열구전색술 소정점수의 50%[상급종합병원·종합병원·치과대학부속 치과병원은 70%]를 인정받는다.


마지막으로, 재충전 등을 위하여 기존 충전물(아말감, 복합레진, 글래스아이오노머시멘트, 광중합형복합레진)을 제거할 경우의 수기료는 치관수복물 또는 보철물의 제거 ‘주’에 의거 소정금액을 산정한다.


이상의 여덟 가지가 금년 5월 1일부터 변경되어 적용되기 때문에 5월 1일 청구분부터는 변경된 내용에 따라서 청구를 하여야한다. 건강보험급여를 적용한 지 불과 1년 4개월 만에 일부 내용을 강화하는 것은 정부 나름대로 어려움이 있어서 개선하는 것이겠지만 이를 인지하지 아니하고 변경되기 이전의 기준으로 청구하게 되면 그 피해는 진료를 한 의사에게 돌아가게 되므로 변경된 내용을 파악하여 청구에 주의를 기울여야 한다.

 

※ 이 글은 본지 편집방향과 다를 수 있습니다.