한국형 ‘커뮤니티 케어(지역사회 통합 돌봄)’ 모형 개발에 앞장서고 있는 대한노년치의학회(회장 이성근·이하 대노치)가 치협 치과의료정책연구원 발주 과제 수행의 일환으로 독일, 일본의 커뮤니티 케어 사례를 둘러보고 왔다. 대노치 소속 연구자들이 커뮤니티 케어의 필요성과 독일, 일본의 상황을 총 3회에 걸쳐 연재한다. <편집자주>

얼마 전 통계청이 올해 1분기 출생률이 0.9명이라고 발표하였다. 출산율 감소는 새삼스러운 일이 아니지만 작년 같은 월보다 10%가 감소한 것이다(참고로 작년 출산율은 1분기 1.02명, 2분기 0.92명, 3분기 0.89명, 4분기 0.85명이다). 게다가 1분기 인구가 자연감소한 것은 사상 처음이라 올해 연간 인구가 처음으로 자연 감소할 가능성이 있다. 

따라서 인구 고령화는 피할 수 없는 현실이며, 2019년 9월 2일 통계청에서 발간한 ‘세계와 한국의 인구 현황 및 전망’ 보고서에 따르면 한국의 65세 이상 고령인구 비중은 2045년에 37.0%로 일본(36.7%)을 넘어서게 되며, 전 세계에서 고령인구 비중이 가장 높은 국가가 되는 것으로 전망하고 있다.

이에 따라 한국의 노년 부양비는 2019년 20.4명에서 2067년 102.4명으로 해당 기간 동안 5배로 증가할 전망이다. 노년 부양비 중 상당 부분은 의료비용이 차지할 것은 주지의 사실이다. 2016년 보험연구원 자료에 따르면, 전체 연령층의 의료비 중 노인 의료비는 전체 의료비의 39%를 차지하며, 60세 이상 고령층의 가계지출 중 의료비 비중은 23.1%이다.

인구 고령화는 높은 만성질환 보유율로 이어질 수밖에 없다. 급성기 질환의 수술이나 긴급한 처치가 아닌 만성질환자가 발생하여 돌봄이 필요할 때, 가족 내에서 돌봄이 불가능하여 사회복지시설이나 요양병원에서 24시간 머무는 노인, 장애인, 치매 환자 등이 급증하고 있다. 우리나라의 노인실태조사에서도 고령자 1인 가구는 급격히 증가하고 있고, 핵가족화나 가족의 맞벌이 등으로 인하여 보건의료 돌봄의 사회적 니즈는 끊임없이 증가하고 있다.

특히 구강질환은 만성질환의 특성을 보이기에 고령화는 필연적으로 치과치료 비용의 상승을 가져오게 된다. 구강질환의 특성상 예방이 가능하며, 예방할 수 있는 시기를 놓치고 치료가 필요한 단계로 전환되면 막대한 치과치료 비용이 소요되기에 구강질환 예방은 매우 중요하다. 문제는 현재 치과병의원의 이용행태 및 건강보험체계가 예방보다 치료에 초점을 맞추고 있고, 인구집단적인 접근으로 의료기관 이용을 장려하는 것에는 문제가 있다. 따라서 인구집단적인 접근으로 구강위생관리, 구강기능저하관리, 의치유지관리, 예방진료 등을 포함하는 커뮤니티 케어가 필요하다고 볼 수 있다. 

커뮤니티 케어란, ‘돌봄(Care)을 필요로 하는 주민들이 자기 집이나 그룹홈 등 지역사회(Community)에 거주하면서 개개인의 욕구에 맞는 복지급여와 서비스를 누리고, 지역사회와 함께 어울려 살아가며 자아실현과 활동을 할 수 있도록 주거 보건의료 요양 돌봄 독립생활 지원이 통합적으로 확보되는 지역주도형 사회서비스 정책으로 그 개념이 정리된다. 문제는 커뮤니티 케어란 개념이 확립되어 있지 않다는 점이다. 특히 우리나라의 경우 급속한 산업화 여파로 사회보장제도의  역사가 짧고 틀이 잘 확립되어 있지 않다. 재원이나 커뮤니티 케어가 필요한 대상자의 선별, 수행 주체 등 논의하고 개선되어야 할 과제가 산적한 상황이다.

현재 우리나라의 정부는 커뮤니티 케어를 새로운 복지제도로 간주하여 도입하려는 듯하다. 그러다 보니 지자체는 커뮤니티 케어가 실행되면 별도의 재정을 복지사업비로 중앙정부가 지원하는 것으로 간주하고 있다. 그러나 커뮤니티 케어란 새로운 사업이 아니라 기존의 의료보장과 요양보장(혹은 사회서비스 제공) 사업을 새로운 환경에 맞게 재조직화하는 것이다. 고령화로 복지비 지출은 증가함에도 경제는 저성장을 벗어나지 못하여 의료이용도가 높은 고령자에 대하여 새로운 대책이 필요하게 되었고, 고령자가 만성질환자에 이환되어 병원에 장기입원하는 것이 환자 개인 차원이나 사회적인 차원에서 문제가 있다는 것이 커뮤니티 케어의 근본적인 문제 인식인 것이다.

따라서 독립적인 삶을 꾸려가기 어려운 고령자들이 병원이나 요양시설에서 가정으로 옮길 경우, 이들에게 의료와 사회서비스가 통합적으로 제공돼 병원이나 요양시설에 있던 것과 크게 변화가 없어야 이들이 재가서비스를 택할 수 있게 된다는 것이며, 이것이 바로 커뮤니티 케어로 나타나게 된 것이다. 커뮤니티 케어를 새로운 복지제도로 간주하게 된다면 비용면에서 이 제도를 도입할 의미가 없어진다. 즉, 기존의 서비스를 재조직화하는 것이 아니라 새로운 서비스 제공체계로 간주하여 옥상옥의 조직을 만들어 사회 전체의 비용을 증가시키는 부작용을 경계해야 한다는 것이다.  

우리나라의 경우 병의원의 90% 이상이 민간이 주체이며 공공병원의 비율은 매우 적다. 치과병의원 역시 공공의료기관의 비율이 낮고 그에 따라 당연히 공공치과의사가 적은 편이다. 민간치과병의원은 설립주체가 민간인 개인사업자이다. 이러한 민간 치과의사들을 커뮤니티 구강케어에 효과적으로 복무하도록 하려면 앞에서 언급한 수가체계의 정비와 다양한 제도적 보완들이 필요할 것이다.  

또한 우리나라는 공공치과의사로서 보건소에서 근무하는 공중보건의가 존재한다. 물론 보건소는 공중구강보건사업을 담당하는 최일선의 의료기관으로 매우 중요한 역할을 수행한다. 하지만 현재 커뮤니티 구강케어를 추가적으로 담당 할 정도로 여력이 많은 상황이 아니다. 특히 일부 보건소는 치과의사나 치과위생사가 없는 상태에서 구강보건사업을 다른 인력이 수립하는 경우도 빈번하다. 따라서 공공분야의 치과의사들은 커뮤니티 구강케어에서 보조적인 위치를 점할 수밖에 없을 것이다.

앞으로 점점 더 공공 분야에서 치과의사의 역할이 커지고 강화될 것으로 보이는데, 이를 군복무를 대신하여 한시적으로 근무하는 공중보건의로만 해결할 수는 없을 것이다. 결국 추가적인 양질 공공치과의사의 양성 및 채용에 대한 시스템을 국가가 나서서 구축해야 할 필요가 있다.

비록 치과 분야의 건강보험보장률이 낮아서 개인의 비용인 비급여로 치료를 받고 있는 경우가 많으나, 고령화와 삶의 질 향상을 추구하는 사회적인 추세로 볼 때, 치과 분야의 공공성 확대는 매우 중요하다. 국가 재정상 비용이 많이 드는 치료 분야에의 보장 확대가 급속히 이루어지기는 어렵다고 하더라도, 비용효과가 좋고 대상에 따라 필수불가결한 구강질환예방 사업에는 적극적으로 투자하는 등 구강보건정책을 비전을 가지고 추진해 나갈 공공분야의 치과의사들이 점점 필요해지는 사회가 되고 있다고 생각한다. 

 
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