박은기 원장(성심치과의원)이 건강보험심사평가원을 상대로 두 차례에 걸쳐 요양급여비용삭감 처분 등에 대한 취소청구 행정소송을 제기해 승소했다.

박 원장은 최근 이 같은 사실을 공개하면서 이번 행정소송 과정을 통해 여실히 드러난 심평원의 일관성 없는 ‘무원칙 부실심사’, ‘널뛰기 삭감’, 의도적이고 조직적인 ‘표적심사’ 행태 등을 적나라하게 꼬집었다.

# 일반적 기준 잣대로 일방 삭감은 문제

두 차례에 걸친 행정소송은 대부분 ‘치주치료(스케일링, 치주소파술, 치주후처치)’, ‘교합조정술’, ‘초재진’ 관련 삭감 건들이었다.

1차 소송은 2012년 12월, 2013년 1월 삭감에 대한 것으로 지난 3월 최종 판결 결과 요양급여비용삭감 처분 등 100여건 총 168만6777원 삭감 분 중 최종 두건 5550원만 삭감이 적법하고 나머지는 모두 삭감 및 환급처분을 취소하라는 판결을 받았다. 이에 심평원은 항소했지만 법원은 이를 기각해 1심 판결대로 박 원장의 손을 들었고 이후 심평원이 상고를 포기해 판결이 확정됐다.

2차 소송은 2012년 2월 첫주 삭감에 대한 것으로 지난 6월 판결 결과 요양급여비용삭감 처분 50여건에 대한 총 104만3527원 전액의 삭감처분을 취소하라는 판결을 받았다. 심평원은 이에 대해 항소심을 제기했지만 법원은 이를 기각했다.

추가로 박 원장은 2012년 2월과 3월 두 달 동안 모두 856건에 대해 1600만5720원을 삭감 당했다.

박 원장은 “지난 82년 개원해 한자리에서만 31년간 진료하고 있다. 그동안 자연치아 보존을 치료철학으로 삼고 이와 상반되는 임플란트는 전혀 하지 않고 있다. 치료 거의 대부분이 건강보험 적용이 되기 때문에 저렴한 비용으로 치아와 잇몸 건강을 회복한 환자들이 많다. 이런 부분들이 입소문 나면서 전국에서 찾아오는 환자가 많고 이들 중에는 중증환자가 많아 정성껏 집중적으로 치료하다보니 청구도 당연히 많은 것인데 심평원이 일반적인 기준과 잣대로 일방적으로 삭감하는 것은 문제가 있다고 판단해 이번 소송을 제기하게 됐다”고 심경을 밝혔다.

그는 또한 행정소송을 통해 심평원의 일관성 없고 심사기준을 가늠할 수 없는 ‘무원칙 부실심사 행태’를 꼬집고 싶었다고 강조했다.

박 원장은 “교정 중에 스케일링과 교합조정이 교정치료에 포함된다며 어떤 때는 줄줄이 대패질 삭감을 하다가 어떤 때는 인정을 하기도 하는가 하면, 스케일링을 삭감하면 계속 이어지는 치주소파술도 삭감해야 원칙임에도 후속 치료들은 인정하는 경우도 있었다. 이는 심평원이 얼마나 엉터리로 심사를 하고 있는 지를 보여주는 단편적인 일례”라고 꼬집었다.

더불어 삭감건에 대해 재심사조정, 이의신청을 하면 추가 인정해주고, 어떤 경우 재심사조정, 이의신청에서는 거의 인정을 해주지 않던 것을 심판청구에서는 절반이상 인정하는 등 재심사조정청구->이의신청->심판청구(행정심판)->행정소송을 거치면서 삭감했던 것들을 추가로 인정하는 것만 봐도 심평원의 삭감처분이 객관성이나 정당성, 합리성이 결여됐음을 드러내고 있다고 지적했다.

# 승소 확정 판결후에도 삭감심사 패턴 변하지 않아

박 원장은 또 심평원 지역분과위원회의 심의과정과 진료기록부나 방사선 사진, 구강카메라 사진 등 실제 진료를 확인할 수 있는 어떤 자료도 없는 상태에서 단순히 진료비 청구서만으로 치과위생사 출신 심사요원들에 의해 이뤄지는 1차 심사과정 등 심평원의 부실심사 문제를 지적하면서 “잘못된 심사로 요양기관에 해를 끼친 심평원 심사요원이나 기관에도 책임을 묻는 제도가 마련돼야 한다”고 주장했다.

치과의사가 허위 부당청구를 한 경우 비율과 총 허위청구금액에 따라 최고 자격정지 10개월의 처분을 받는 것처럼 잘못된 심사를 한 측에도 책임을 물어야 부실심사를 막을 수 있다는 것이 요지다.

박 원장은 “또 다른 문제는 두 차례의 행정소송 승소 확정 판결 이후에도 심평원의 삭감심사 패턴이 전혀 변하지 않고 있고, 표적심사는 물론 환자와의 갈등을 부추기는 듯 본인부담금 환급금을 최대로 발생시키고 있는 점”이라며 “심판청구(행정심판), 삭감처분 취소 판결에 따른 반환 역시 아직까지 이뤄지지 않고 있다”고 말했다. 

이와 관련 해당 사건을 담당하고 있는 심평원 서울지원 관계자는 “요양급여비 지급시 대원칙은 일차적으로 원칙에 맞게 사실진료를 했는지, 더불어 비용 효과적이고 보편타당한 진료를 했는지를 반영하게 되는데 해당 치과의 경우는 후자가 지속적으로 문제가 되고 있다”면서 “치주치료 등이 너무 과잉이라고 판단돼 삭감했던 것인데 소송이라는 것이 개별성을 띄는 것이다 보니 패소한 것 같다. 물론 심평원이 100% 다 완벽할 수 없다는 것은 인정한다”고 말했다.

관계자는 또한 “고시에 준해서 심사를 하고 있으며 현재 삭감처분 취소 판결에 따른 반환과 관련해서는 심판청구(행정심판) 건들이 복지부로 보내진 상태로 복지부에서 지급하라는 결론이 나야만 심평원에서 지급할 수 있는데 아직 이에 대한 결론이 나지 않은 상태”라고 밝혔다.