치과분야에서도 건강보험의 급여영역이 확대되면서 건강보험청구문제에 관심을 가져야 된다고 첫 번째 기고에서 말씀드렸다. 치료 후에 청구하는 진료비를 그대로 인정해준다면 얼마나 좋겠는가? 하지만 사회에서 관리나 규제를 받지 않는 제도가 있을 수 있을까? ‘자원의 희소성’ 때문에 그러한 제도는 있을 수 없을 것이다.

「국민건강보험법」상 진료비 청구과정은 복지부와 건보공단, 심평원의 3개 기관이 관리하도록 정하고 있다. 복지부는 건강보험사업을 주관하는 부처이고 건보공단은 보험료징수와 보험급여 관리 및 급여비용을 지급하는 기관이며 심평원은 요양급여비용의 심사와 급여의 적정성을 평가하는 기관이다. 이들 3개 기관은 요양기관에 자료제출을 요청하거나 관계공무원이나 직원을 출입시켜서 보험급여와 관련하여 질문·검사·조사할 수 있는 권한을 갖고 있다. 아래에서는 3개 기관이 요양기관에 출입하여 검사나 조사하는 과정을 소개하여 원장님들이 대응하는데 도움을 드리고자 한다.

건보공단이 요양기관을 방문하여 보험급여에 관한 사항을 검사·조사하는 것을 「방문확인」이라 한다. 건보공단은 보험급여를 받은 사람(환자)에게 진료사실을 확인하기 위해 진료내역통보와 수진자 조회를 실시하고 있다. 건보공단은 이를 통해 요양기관의 적절치 못한 청구사실이 인지되면 해당요양기관을 관할하는 지역본부와 지사의 직원이 요양기관을 방문하여 요양급여의 사실관계를 확인하게 된다. 건보공단의 방문확인은 1년간의 진료기록부와 본인부담수납대장 등을 통해 인지된 사실이 법령과 기준을 위반하였는지를 확인하는 것이다. 방문확인 결과 위반내용이 크지 않을 경우에는 건보공단이 부당청구금액의 환수결정 처분통보서를 보내서 요양기관의 의견수렴 후 처분을 종결하지만 위반 건수가 많거나 중대한 경우에는 복지부에 현지조사를 의뢰하게 된다. 따라서 건보공단에서 방문하는 직원에게 위반여부를 적극 소명하여 복지부의 현지조사로 확대되지 않도록 대응하여야 한다. 

심평원이 요양기관을 방문하여 급여청구에 관한 사항을 검사·조사하는 것을 「방문심사」라고 한다. 심평원은 요양기관의 청구내용을 심사하는 과정에서 청구행태가 보편적이지 못하거나 환자의 민원이 많이 발생하는 등 부당청구의 개연성이 높다고 판단되면 지원의 심사부 직원들이 요양기관을 방문토록 하여 현장에서 심사를 진행하게 한다. 방문심사에서는 진료기록부 및 수납대장과 청구내역을 건별로 일일이 대조하는 정밀심사를 진행하여 부당청구여부를 판단하게 된다. 심사결과 경미한 사항은 자체환수 조치로 끝나지만 부당청구사실이 3개월 이상 지속되는 등 중대한 사항은 복지부에 현지조사를 의뢰하게 된다. 건보공단의 방문확인과 마찬가지로 방문심사단계에서 심평원 직원에게 적극 소명하여 복지부의 현지조사로 이어지지 않도록 대응하여야 한다.

복지부가 요양기관을 방문하여 보험급여에 관한 사항을 검사·조사하는 것을 「현지조사」라고 하며 건강보험청구와 관련된 마지막 행정조사단계이다. 건보공단의 방문확인과 심평원의 방문심사 후 의뢰하는 경우와 기타 대외기관으로부터 부당청구로 의심되어 의뢰된 요양기관을 대상으로 복지부가 주관하여 조사하게 된다. 보건복지부장관 명의의 현지조사서를 지참하고 복지부 공무원과 건보공단 및 심평원 직원이 합동으로 요양기관을 방문하여 3~5일 동안 최대 36개월간의 진료내역을 조사하게 된다. 현지조사과정에서는 「국민건강보험법」의 준수여부는 물론 「의료법」의 준수여부와 기준을 충족하고 있는지도 조사하여 부당청구분에 대한 환수조치와 부당청구 규모에 따라 업무정지 또는 과징금 부과, 의료인에 대한 면허정지처분의뢰 등의 행정처분이 뒤따르게 된다. 참고로 2018년 1년간 총 1,178개 요양기관을 대상으로 현지조사를 실시한 결과 930개 기관(79%)에서 541억원의 부당청구금액 환수조치가 이루어졌으며 업무정지에 갈음하여 부과하는 과징금까지 더하면 요양기관 당 1억원 정도의 경제적 부담을 떠안은 것으로 확인되었다. 

1차적인 조사가 이루어지는 건보공단의 「방문확인」과 심평원의 「방문심사」과정에서 2차인 복지부 「현지조사」로 이어지지 않도록 소명을 잘해야만 경제적 부담을 줄일 수 있다는 점을 명심해야 한다. 

3개 기관의 공무원이나 직원들이 요양기관을 방문하여 질문·검사·조사가 이루어는 과정에서 원장님들이 적절하게 대응하는 방법에 관해서는 다음번 기고에서 다루고자 한다.

※ 이 글은 본지 편집방향과 다를 수 있습니다.

▶▶임종규 삼정행정사사무소 대표는
동아대 대학원을 졸업하고 34회 행정고시에 합격, 보건복지부 의료정책과장, 보험정책과장, 건강정책국장을 역임 하는 등 보건복지부에서 잔뼈가 굵은 건강보험정책 전문가입니다.