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건강보험 현지실사, 이제는 잘 대응할 수 있어요

건강보험 청구 및 현지실사와 관련해서 모두 6회를 연속해서 기고한 결과 여러 원장님들이 빠르게 반응하여 벌써 효과가 나타나고 있어서 정보를 제공한 필자로서 고마움과 반가움이 앞선다.


이번 글은 마지막으로 건강보험 현지실사에 보다 현명하게 대응하는 방법에 대하여 정리해 보고자 한다. 결론부터 말하자면 건강보험 청구와 현지실사를 원장님 홀로 대응하지 마시고 저희와 같은 외부의 전문가를 잘 활용하시라는 점이다.


첫째, 유비무환의 대응 방안이다. 군대에서 많이 들었던 용어 같아서 반갑지는 않지만 건강보험 현지실사에 미리 대응해 놓는다면 그만큼 현지실사로 인한 피해가 줄어들게 된다.


현재 의료기관에서 건강보험을 청구하는 일체의 과정을 미리 점검하여 현지실사에서 문제가 발생할 수 있는 사항을 찾아서 잘못 청구된 부분을 올바르게 청구할 수 있도록 개선하는 것이다.


현지조사 대상기관으로 선정되는 비율이 1~2%에 불과하여 우리 의원은 해당되지 않을 것이라는 설마의 기대감으로 불안감을 가진 상태로 의원을 운영하기 보다는 비용이 들더라도 사전에 점검하여 깨끗한 보험청구 의료기관으로 만드는 것이다.


한 가지 더 말씀드리면 잘못된 청구방법을 살펴보는 과정에서 의료기관이 정당하게 청구해도 되는 것을 청구하지 못하고 있는 점도 찾게 되어 이전에 청구하지 못한 누락된 부분을 찾아서 추가로 청구할 수 있도록 안내해주게 된다.


이 과정에서 누락된 부분의 추가청구는 향후 청구에도 적용되어 자연스럽게 청구금액을 상승시키는 결과를 가져오게 된다.


또한 환자군 및 진료 항목별 분석 등 다양한 검토를 통해 의료기관의 상황을 객관화하여 살펴볼 수 있는 기회가 되기도 한다,


둘째, 골든타임이다. 이미 말씀드린 바와 같이 건보공단의 방문확인 또는 심사평가원의 방문심사가 있었거나 지표연동자율개선제 대상기관으로 선정되었다면 보건복지부의 현지조사로 이어질 가능성이 매우 높게 된다.


현지조사는 방문확인이나 방문심사에서 문제가 되었던 사항은 물론 건강보험청구 전반에 걸쳐서 진행하게 된다.


따라서 방문확인이나 방문심사가 있었거나 개선제 대상기관으로 선정되는 즉시 저희와 같은 전문기관의 점검을 받을 필요성이 있다.


현지조사까지는 최소 3개월 정도가 소요되므로 방문 즉시 외부전문가가 개입하여 그동안의 청구업무 전반을 검토하여 개선해야할 부분을 미리 개선한 후에 현지조사를 받는다면 의료기관이 받게 되는 피해를 상당부분 줄일 수 있다.


어쨌든 건보공단이나 심평원의 방문이 있었다면 현지조사가 이루어지기 이전에 외부전문가의 도움을 받는 골든타임을 놓치지 말라는 것이다.


셋째, 든든한 조력자의 도움을 받으시라는 점이다. 수사대상이 되는 사람이 변호사의 도움을 받을 권리가 있는 것처럼 건보공단, 심평원, 복지부의 현지실사과정에서도 저희와 같은 외부 전문가의 도움을 받아가면서 대응하시라는 점이다.


현지실사를 나온다는 통보서가 오거나 연락이 온 즉시부터라도 전문가가 개입하여 무엇이 문제가 되며 어떻게 대응해야 되는지를 검토한 상태로 현지실사를 받는다면 문제점을 최소화할 수 있게 된다.


또한 현지실사과정에서도 쟁점이 되는 사항을 하나하나 점검해 나가면서 대응한다면 의료기관이 받는 피해를 최대한 줄일 수 있게 된다. 어떤 형태의 현지실사를 받더라도 절대 당황하지 말고 전문성을 가진 든든한 조력자의 도움을 받으면서 대응할 필요가 있다.


넷째, 현지조사후의 골든타임을 놓치지 말라는 것이다. 복지부의 현지조사가 있고 나면 그 결과에 따른 행정처분이 이루어지기까지는 약간의 시일이 소요된다. 따라서 현지조사과정에서 억울하게 놓친 부분이 있었거나 잘못 확인한 내용 등이 있었는지를 검토하여 행정처분이 내려지기 이전에 이의를 제기할 필요가 있다. 일단 복지부의 행정처분이 내려지면 권리를 구제하는 기간도 길 뿐만 아니라 구제될 가능성도 줄어들 수 있으므로 현지조사 후 행정처분이전의 기간 동안에 저희 전문가의 도움을 받아서 행정처분의 내용이 줄어들도록 마지막까지 노력해야 한다.


사실 이번 글을 써야 될지를 고민한 것이 사실이다. 건강보험의 현지실사에 관한 여러 내용을 정리해 놓고 여전히 원장님 혼자서 해결해 보시라고 내버려두는 것도 책임 있는 자세는 아니라고 판단하여 이 글을 마지막으로 쓰게 되었다.


전문성을 가지고 현지실사를 대응하고 지원하는 역할을 수행하는 곳이 저희 사무실만이 아니라는 점을 말씀드리며 저희와 같은 사무실의 역할은 복잡한 법령의 내용을 정확하게 파악하고 해석하여 의료기관이 봉착하게 되는 문제를 해결하는데 기여하는 것이라고 생각하고 있다.
 모든 원장님들의 발전과 번영을 기원 드린다.     
 

※ 이 글은 본지 편집방향과 다를 수 있습니다.
 

임종규
삼정행정사사무소 대표는
동아대 대학원을 졸업하고 34회 행정고시에 합격, 보건복지부 의료정책과장, 보험정책과장, 건강정책국장을 역임 하는 등 보건복지부에서 잔뼈가 굵은 건강보험정책 전문가입니다.