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요양급여 서류 미제출 ‘영업정지 1년’ 날벼락

A원장, 요양급여 관계 서류 “어딨는지 몰라” 미제출
서울행정법원 “보건복지부의 업무정지 처분 적절”


보건복지부에 요양급여 관계 서류를 제출하지 않아 업무정지 1년 처분을 받은 사례가 발표돼 개원가에 주의가 요구된다.


서울행정법원은 최근 경기도에서 일반 병의원을 운영 중인 A원장이 보건복지부를 상대로 제기한 요양기관 1년 업무정지 처분 취소 소송을 기각했다.


앞서 A원장은 국민건강보험공단(이하 건보공단)으로부터 두 차례에 걸쳐 요양급여비용 적정 청구 여부에 관한 현지확인을 받았다. 이후 건보공단은 A원장의 부당청구 혐의를 발견해 보건복지부에 현지조사를 의뢰했다.


이후 보건복지부는 A원장에게 지난 2014년 6월부터 2017년 5월까지 36개월치의 본인부담금 수납대장 등의 제출을 요구했다. 그러나 A원장은 13개월분의 본인부담금 수납대장만 제출, 23개월분 자료는 “어디에 있는지 찾지 못했다”는 이유로 제출하지 않았다.


보건복지부가 A원장이 낸 13개월치의 자료에서 부당청구를 확인한 결과, 비급여대상 진료 후 요양급여비를 이중청구하고, 약제비를 부당청구한 것으로 확인됐다. 부당금액은 300여만 원으로 부당비율은 1.6%에 그쳤다.


국민건강보험법 시행령에 따르면 부당비율이 1% 이상 2% 미만이면 업무정지 처분을 받지 않는다. 그러나 A원장은 현지조사 관련 자료 제출 명령을 위반해 결과적으로 1년에 달하는 업무정지 처분을 받게됐다.


재판부는 “국민건강보험법 시행령이 요양기관에게 요양급여 관계서류를 작성 및 보존하고, 보건복지부의 제출명령에 응할 의무를 부여하고 있는 취지는 요양기관과 환자, 국민건강보험공단 또는 보장기관 간에 급여비용과 관련된 내용을 명확하게 하고자 한다”고 강조했다.


재판부는 이어 “이에 따라 피고에게 요양기관의 급여비용 허위‧부당청구 여부 등 판단의 근거자료를 제공해 해당 요양기관에 대한 업무정지처분 등 통제‧감독을 가능케 해 급여비용의 과다청구를 방지하는 등 국민건강보험 및 의료급여 재정을 보호하고, 요양급여 및 의료급여의 적정성을 확보하기 위한 것”이라고 밝혔다.


재판부는 “그러나 보건복지부가 관계서류를 제출받지 못하면 급여비 청구의 적정여부 판단 근거자료를 확보하지 못하게 돼 사후통제 및 감독이 불가능하게 된다”며 “A원장에 대한 보건복지부의 업무정지 처분은 적절한 것으로 보인다”고 판단했다.