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보험사 고압적 조사 ‘진료권 침해’ 논란

임플란트 필요성 보험사 판단?
범죄자 취조하듯 조사 말썽
전북 에서만 7개 치과 문제 발생

 

최근 일부 민간보험사에서 골이식, 임플란트 보험건 등을 이유로 치과원장에게 취조하듯 고압적인 행태를 보이는 것으로 나타나 논란이 일고 있다. 특히 이들 보험사 직원은 치과의사의 진료 행위에 문제가 있다는 사실이 확정되지 않았음에도 불구하고 강압적으로 조사를 진행해 일선 개원가에 주의가 당부된다.


치협 회원민원처리위원회(위원장 김인걸)는 최근 전북지부(회장 정 찬)로부터 이 같은 내용의 민원을 접수받았다. 전북지부에 따르면, 한 피해 원장은 “민간보험사에서 이미 내가 잘못을 저질렀다는 전제 하에 조사를 진행했고, 받아들이는 입장에서는 마치 피고가 된 느낌을 받아 매우 화나고 억울했다”며 하소연했다.


특히 뼈 대체 물질을 이용한 임플란트 식립과정에서 상악동 수술의 청구 횟수에 대해 민간보험사가 치과를 상대로 조사를 진행 중인 것으로 알려졌다. 아울러 “고객의 이가 깨졌는데 진짜 이가 깨졌냐”며 민간보험사에서 환자 위임장을 가져와 치과에 자료를 요구하는 경우도 있는 것으로 파악됐다.


전북지부가 자체적으로 조사를 진행한 결과, 전북지부에서만 7개 치과에서 비슷한 피해를 본 것으로 나타났다. 해당 사례는 비단 전북지부에 국한하지 않고 전국 치과에서 다수 발생했을 거라고 지부 측은 예측했다.
전문가들은 시술의 필요성은 치과의사 ‘고유의 진료권’이라며 민간보험사가 고압적인 자세로 조사를 강행할 시 이러한 입장을 명확히 전달하는 게 중요하다고 입을 모았다.


회원민원처리위원회는 “임플란트 식립과 골이식의 필요성 등은 치과의사 고유의 진료 권한”이라며 보험사가 이와 관련해 고압적인 태도로 조사를 강행할 시 “보험회사가 판단할 문제가 아니라는 입장을 명확히 표명해야 한다”고 강조했다. 치과의사의 시술이 거짓되거나 허위가 아니라면 치과의사의 진단과 시술을 보험사가 문제 삼는 게 엄연한 ‘진료권 침해’라는 것이다.


이어 “불필요한 과잉 진료일 때에도 그 판단은 법률적으로 해결하는 것이 맞다”며 “보험사의 주관으로 진료에 문제를 삼는 것은 매우 잘못된 것임을 알려야 한다”고 강조했다.


아울러 “환자의 강한 요구로 진단서 발급 시 후폭풍이 불 수 있다”며 각 보험사 규정을 숙지할 필요가 있다고 강조했다. 보험사의 세부적인 규정을 모르고 진단서를 끊어줬는데, 이 과정에서 치과가 보험사의 조사를 받는 경우가 있기 때문이다.


김인걸 위원장은 “환자가 보험금을 받기 위해 행위 사실과 다르게 진료 기록부 작성을 요구하거나 서류 발급을 원하는 경우 응하지 말고, 정확한 임플란트 식립 일자와 개수, 골이식 시행 시 상악동 수술에 사용한 골 재료와 상품명을 진료 기록부에 기재하고 구입 증빙 자료도 보관하는 게 좋다”며 “민간보험사의 변화되는 규정을 치과 원장들이 숙지해 혹시 모를 분쟁을 미연에 방지해야 한다”고 말했다.