코로나19 사태가 장기화되고 있는 가운데 본지는 최근 코로나 바이러스 감염병에 효과적인 감염관리와 방어체계를 위해 국·내외 문헌 및 자료, 임상적 기술을 바탕으로 단계별 지침서를 제작한 김범수 원장을 통해 일선 치과 병·의원에서의 의료진 및 환자 안전 등 체계적인 감염관리를 위해 참고할 수 있도록 4회에 걸쳐 연재한다.<편집자주>

 

본 칼럼의 내용은 지난 1월말부터 약 3주정도의 시간동안 매뉴얼에 따라 1,2,3,4단계의 대응체계를 과천 연세스위트치과병원에 적용하면서 경험했던 일들입니다. 매뉴얼만 읽어볼 때의 지루함과 이렇게 까지 해야 하나 하는 생각을 누구나 하실 수 있기에, 실제적용과정에서 경험했던 일들을 가능한 가감없이 정리해보려고 하였습니다. 실제로는 코로나19 대응 1단계를 시작하면서 2,3,4 단계를 준비하기 시작했으며, 확진 환자에 대한 뉴스가 나올 때마다 긴장하고 걱정하면서 정신없는 시간을 보낸 것 같습니다.

 

 

 

 

 

 

코로나19 감염병 대응체계 3단계는 2단계와 거의 동시에 적용을 시작하였습니다. 3단계 대응체계는 발열, 호흡기 유증상자나 최근 해외입국이력이 있거나, 코로나19확진자가 발생한 지역에 최근 방문이력이 있는 감염위험이 높은 환자가 병원에 내원했을 때의 대응에 관한 지침입니다.

개인치과의 원장이 병원에 찾아온 환자를 돌려보낸다는 건 어떤 이유에서든 용납하기 어려운 일입니다. 요즘처럼 “열이나 호흡기 증상이 있을 경우 집에서 쉰다”는 인식이 없던 시기에, 병원에 내원한 환자분께 열이 있다고 진료를 못한다고 했다가는 진료거부한다는 컴플레인을 들을 수 밖에 없었을 것입니다.

 

병원입구에서 모든 내원환자분들의 체온을 측정하다보니 그동안 진료중이던 환자분들 중에서도 체온이 높게 측정되는 경우를 발견하게 되었습니다. 신경치료가 끝나고 보철치료를 해야하는 환자분인데 체온이 38도에 가깝게 나와서 난감했지만, 무한정 미룰 수도 없는 일이라 3단계 지침을 적용한 상태로 진료를 진행했습니다. 다행히 별도로 분리된 룸형태의 진료실이 있었기 때문에 격리해서 진료할 필요가 있는 환자의 경우, 다른 공간을 오염시키지 않고 필요한 진료를 수행할 수 있었고, 진료 후 추가적인 공간 방역을 진행하였습니다. 최근에는 UV공기살균기(DoiMSO)와 창문밖으로 에어로졸을 바로 배출해줄 수 있는 Freearm 장비(DoiMSO)까지 설치하게 되면서 좀더 안전하게 진료할 수 있게 되었습니다.

 

 

고위험 환자의 진료에 사용된 모든 기구와 폐기물은 Clean Kit으로 표기된 밀폐용기에 전부 모아서  별도로 멸균합니다. 멸균 후 폐기물은 분리해서 폐기하고, 나머지 기구는 다른 기구와 같이 다시 한번 세척부터 멸균하는 과정을 거치게 됩니다. 진료에 참여하는 인원 이외에 클린킷을 가지고 뒤에서 정리하면서 도와주는 인력이 추가적으로 필요합니다.

고위험 환자를 진료 하다보니 여러 번 반복할 때 까지는 진료팀 전체가 실수하지 않도록 긴장한 상태였습니다. 개인보호장구를 모두 갖추고 진료를 하려면 체력적으로 힘들기도 하고 추가적인 비용도 소요되기는 하지만, 감염될지도 모른다는 막연한 불안함 없이 안전하게 필요한 진료를 하고 있다는 심리적인 안정감을 갖고 진료에 임할 수 있었습니다. 

 

3단계에서는 파노라마 엑스레이 촬영시에 비닐을 사용하지 않고 일회용 바이트 블록을 사용해야 합니다. 당시에 저희 병원에 보유중인 방사선장비의 일회용바이트 블럭은 주문 후 배송까지 한달정도 기간이 소요되어서, 보유하고 있던 스캐너와 3D Printer로 제작하여 사용하였습니다.

 

환자가 병원에 들어와서 접수하고 진료를 받고 수납과 예약을 하고 돌아가는 동선에서 접촉이 일어날 수 있는 모든 과정을 관리하는 것이 처음에는 낮설고 힘든과정이었습니다. 시간이 지나며 시행착오를 겪으면서 서로에게 피드백을 줄 수 있었습니다.

이번 칼럼을 준비하는 동안 우리나라 확진자수가 국내 발생으로만 300명을 넘어서고, 사회적 거리두기 단계도 1.5단계를 거쳐 2단계로 격상되었습니다. 이제 겨우 한달 반 정도 학교에 정상 등교하던 초등학생 아이가, 다시 등교수업과 원격수업을 병행하게 되었습니다.

 

코로나19에 대한 이런저런 대응책을 준비하던 저도 몇 개월 후에는 잠잠해지겠지 하는 희망적인 바램을 갖고 있었던것 같습니다. 머리로는 알고 있었지만 실제로 벌어지리라고는 상상하지 못했던 일들을 겪다보니, 지금 일어나고 있는 일들이 깨어날수 없는 악몽인듯 느껴지기도 합니다. 대부분의 사람들이 여름이 되면 호흡기 질환의 특성상 감염의 전파가 줄어들 것이란 기대를 했지만, 8월 2차 유행을 거치고 겨울이 되면서 3차 유행으로 접어들고 있는 것으로 보입니다. 

 

미국 미네소타대학교 전염병연구센터에서 발간한 보고서에서는 과거의 인플루엔자 판데믹 상황을 바탕으로 세 가지 시나리오에 대한 예측을 하였습니다. 어떤 시나리오를 거치던 크고 작은 반복적인 유행을 예상하고 있습니다. 18~24개월의 대응에 관해 준비해야하고, 다양한 지역에서 주기적으로 유행이 발생할 수 있으며, 시간이 지나며 계절적 패턴이 될 수 있다고 분석하였습니다. 어느 순간 느슨해진 개인방역의 끈을 다시한번 조이고 각자가 좀더 철저한 개인방역과 거리두기를 실천해야 할 때인 것 같습니다.

<코로나 바이러스 감염병 대응체계 지침서 3단계>
핵심 : 표준주의 및 선재관리
적용기준 : 코로나 바이러스 유, 무 증상자 및 체온측정값 37.6°c 이상의 방문자 및 환자 발견 시점부터 즉각 실시
복장기준 : 모든 의료인은 헤어 캡, 마스크, 덧신, 글러브, 고글 또는 실드 착용.
명찰패용 금지
진료대응 : 의료인 표준주의 1,2단계 표준주의, 능동감시, 선재관리 대응
진료지침 : 체온 이상자 발견 및 선재관리와 clean kit활용법

 

1) 복도 오염구역 감시자(체온 측정자)는 체온 이상자를 병원 내부로 출입을 시키지 못한다.(내부 승인 필요)
2) 복도 오염구역 감시자(체온 측정자)는 병원 내부 담당자에게 유, 무선으로
”Clean Zone“- ”Clean Zone“ 2번 알린다.
(Clean Zone 용어 해석 : 체온 표준온도 이상자를 내부직원에게 알리는 용어)
3) 내부 담당자는 Clean Kit 담당자를 호출하여 업무지원 및 체온 이상자에게 방역 예방을 위한 가운 및 비품을 제공하도록 한다.

4) 담당자는 체온 이상자에게 비닐장갑 헤어 캡 제공 및 1회용 가운을 입히도록 한다.
주의: 가운을 착용시킬 때는 반드시 체온 이상자 등 뒤에서 입히도록 한다.(서로 마주 보고 있는 상태에 교차 감염을 가능한 억제하기 위함.)
5) 비닐장갑 착용 전 손 소독 1회 권장하도록 한다.

6) 헤어 캡 제공과 착용 전에 귀볼 전체를 가리도록 고지한다.
7) Clean Kit 준비 및 구성품
1회용가운(멸균, 비 멸균 허용)2개, 헤어 캡 1개, 덧신 1개, 폴리비닐 장갑 2조, 마스크 1개, 대형파우치(가운, 헤어 캡, 덧신, 장갑 격리용)1개, 대형비닐봉투(환자 외투 격리용)1개, 1회용 비닐가운 1개, 중형파우치(기본기구 격리용), 소형파우치(바이트 블록 격리용)2개, 의료용 장갑 1조, 손 소독제 1통, 소독티슈 1팩(불투명 바스켓(락앤락 통)내부에 담으며, “CLEAN KIT” 명찰부착)
8) Clean Kit 담당자는 복도(출입구)밖으로 나가기 전에 Grey Zone에서 Kit안에 구성품 중 1회용가운, 비닐가운, 의료용 장갑을 완벽하게 착용 후 밖으로 업무 지원을 나갈 수 있다.

9) Chair 헤드레스트 덮개는 헤어 캡으로 덮개 처리 한다.

10) Clean Kit는 이동 Cart로 이송하며 체온 이상자가 진료 받는 동안 Chair Side에 위치한다.
11) 체온 이상자가 사용 한 종이컵, 헤드레스트 덮개용 헤어 캡, 기본기구(에이프런 2장 포함)및 Suction Tip, 3-Way Tip(2개)을 중형파우치에 격리, 밀봉 후 Kit에 담아 멸균처리 하도록 한다.(이때 반드시 파우치 표면에 외부용 화학적지시제 부착과 멸균보증용 내부용 화학적지시제(5등급/5type)를 파우치 내부에 넣고 멸균 처리한다.)
12) 체온 이상자에게 오염된 기본기구 및 Suction Tip, 3-Way Tip 등 제거는 Assist직원이 접촉할 수 있으며, “Clean Kit” 담당자는 파우치 개방과 밀봉, 격리, 체온 이상자 안내 만 맡도록 한다.(2차 교차 감염 예방)
13) Panoramic Byte Block 비닐 사용 금지
(멸균처리 된 바이트 블록을 체온 이상자에게 제공하고, 오염된 블록은 소형파우치에 격리, 멸균 처리한다.)

14) 비닐덮개 금지 : 만성적으로 애용되는 비닐(불루)덮개 사용은 표면오염을 예방할 수 있으나, 능동적인 감시체계에서는 부적절하다.

환경관리 : 주 2~3회 공간 방역소독 또는 바닥소독 실시(병원 재량에 따라 결정) 멸균, 살균소독제로 표면오염이 높은 부분에 분무, 소독할 수 있다.
(선택사항)

주 의 : 멸균, 살균제는 대기 중 자연분해 시키는 친환경성, 성분, 지속성 및 희석비를 고려하도록 한다.(성분: 과산화초산(희석0.02%이내)염화벤젤코늄, 4급암모늄제, 외)

방역 방법 : 구석진 곳에서 출입구 방향으로, 천정에서 중앙 아래 방향으로, 일시적으로 멈춘 상태로 방역하지 말 것.(소독액 물방울 맺힘 현상 발생)

 

손 소독제 및 소독티슈 준비
(각Unit/Chair마다, 대기실 테이블 마다, 접수대 양쪽 모서리, 모든 출입구, 승강기 내부, 모든 방)
방역 실명 : 시,군,구 무료 방역 또는 사설방역 후 소독필증 및 명판을 부착, 실명하여 방문하는 환자에게 방역소독의 신뢰성(증명)을 높이도록 한다.

소독지침 : 모든 진료가 끝나면 Unit&chair 표면은 소독티슈로 세정 처리한다.
체온 이상자의 진료 후 Vacuum Suction Line 배관 내 환경소독 용액을 흡입.

소독제 성분 : 50%염화벤젤코늄 화합물, 20%염산폴리헥사메칠렌비구아니드 4급암모늄제재화합물, 염화디데실디메칠암모늄액(50%) 외(1:100희석)
소독제 용량 : 1회 Suction량 2~3리터(예:중형 PT병 정도)

멸균검사 : 멸균기 신뢰성 검사(Bowie-Dick 또는 Mi, Bi, Ci 필수적용)
기타준비 : 환자 및 보호(동행)자 2인 이상으로 내원할 경우, 검역자가 발열 및 체온 이상일 경우를 대비해 Clean Kit를 여러 SET를 준비한다.(이때 교차 감염의 우려가 높은 것으로 간주하고 보호(동행)자에게도 같은 방법을 적용하여야 한다)

 

내부승인 요청방법
1) 복도 오염구역 감시자(체온 측정자)는 검역자 및 동행자에게 기본 지침을 설명한다.
2) 내부에 유, 무선으로 사항을 알릴 때는 “Clean-W / Clean-W”이라고 알린다.(Clean-W 용어 해석 : 체온 이상자(검역자)와 동행자 2인경우를 알리는 용어)
3) 내부 담당자는 Clean Kit 담당자에게 사항을 고지하고 Clean Kit 2SET를 준비하여 진료실 밖으로 나간다.
4) 가능한 체온 이상자만 병원 내부로 출입하도록 하고, 동행자는 복도 대기실 구역에 남도록 안내한다.

 

환자 가운탈의 : 복도 오염구역에서 헤어 캡, 1회용 가운, 덧신, 비닐장갑 순으로 탈의 및 대형파우치에 격리 멸균처리 한다.
손 소독 1회 권고 한다.
격리된 외투를 제공 한다.

 

의료인 가운탈의 : 오염된 물품을 모두 격리, 바스켓(락엔락)에 담는다.
착용 한 가운을 뒤집어서 탈의한다.
덧신 탈의
의료용 장갑 탈의 전 장갑 소매까지 손 소독 또는 소독티슈로 철저하게 세정 후 장갑 탈의한다.
손 소독 1회 실시
착용된 헤어 캡, 마스크는 재 착용이 가능하다.(병원 재량에 따름)