건강보험심사평가원(이하 심평원)이 최근 요양급여청구 부당사례를 공개했다. 그런데 이 가운데 일부는 고의가 아닌, 단순 부주의나 관련 고시 및 절차 숙지 미비로 부득이하게 적발되고 있는 것으로 분석된다. 이에 치협 보험위원회(이하 치협 보험위)는 각 주요 사례를 공유하고 개원가에 주의 사항을 안내했다.

심평원에 따르면, 최근 치과 항목에서 가장 빈번히 적발되는 급여청구 부당사례는 ▲비급여 진료비 전액을 수진자에게 부담시킨 후 요양급여비용 이중청구 ▲실제 진료하지 않은 행위 등에 대한 거짓청구 ▲무자격자가 실시한 치과 처치료 부당청구 등의 거짓청구인 것으로 나타났다.

또 ▲치과 처치 및 수술료 산정기준 위반 ▲치과 전달 마취료 산정 기준 위반 ▲방사선 특수영상진단료 과다징수 ▲치과 수술 중 검사 및 재료대 등 본인부담금 과다징수도 빈번한 것으로 지적됐다.

# 프로그램 사용 시 ‘묶음 청구’ 주의

이와 관련, 치협 보험위는 특히 ‘요양급여비용 이중청구’에 주의할 것을 안내했다. 이는 단순 부주의로 적발되는 경우가 상당할 것이라는 분석이다.

현재 운용되는 청구 프로그램은 편의를 위해 ‘묶음 청구’ 서비스를 지원하고 있는데, 청구 과정에서 각 항목을 건별로 세부 검토하지 않고 묶음 청구할 시 부득이하게 이중청구로 적발될 수 있다는 것이다.

이어 ‘치과 처치 및 수술료 산정기준 위반’에서는 보험 임플란트 청구 중 상부 보철물 재료 사용 과정에서 적발되는 사례가 주요했다. 현행 고시는 보험 임플란트에 사용 가능한 상부 보철물을 PFM으로 규정하고 있는데, 이를 지르코니아로 대체해 부당청구로 적발되는 사례가 빈번하다는 것이다.

특히 해당 사례의 경우, 치협 정기대의원총회 안건으로 상정되는 등 논의가 이뤄지고 있는 상황이다. 하지만 현재로서는 고시를 준수해야 환수 등의 처벌을 미연에 방지할 수 있다는 설명이다.

‘무자격자가 실시한 치과 처치료 부당청구’도 주의사항으로 안내됐다. 진료가 과다하게 집중되는 상황에서 이를 해소하고자 단순 보조 등을 무자격자에게 지시하는 경우가 드물게 발생하곤 하는데, 이는 원칙을 철저히 준수해야 한다는 것이다.

이 밖에 ‘본인부담금 과다 징수’에서는 전산화단층영상진단(Cone Beam) CT 청구 시 과다 징수 적발 사례가 빈발한다는 점을 공유하고 개원가의 주의를 요청했다.

이에 대해 설유석 치협 보험이사는 “요양급여청구 부당사례 중 특히 이중청구 항목이 빈번하다. 이는 고의성보다는 묶음 청구 시스템을 부주의하게 사용하다가 의도치 않게 적발된 경우가 많기 때문으로 보인다”며 “이 밖에 보험 임플란트 상부 보철물 등에서도 적발 사례가 발생하고 있다. 이에 회원께서는 각 청구 과정에서 주의를 기울여주시길 당부한다”고 밝혔다.