악안면교정수술시 교정치료전 상하악 전후 교합차가 10mm이상에 해당되는 경우라도 저작 또는 발음 기능 등의 목적이 아닌 외모개선 즉 미용이 목적인 경우는 비급여에 해당된다는 심의사례가 공개됐다.
건강보험심사평가원(이하 심평원)이 최근 진료심사평가위원회가 최근 ‘악안면 교정수술 요양급여대상 인정여부’에 대해 이 같은 심의사례를 공개했다.

해당 심의 건은 악안면교정수술을 시행한 치과의료기관이 보험급여인정기준에 해당 되지 않는다며 비급여 처리한 건에 대해 수술 받은 환자가 민원을 넣은 건이다.

해당 환자는 제 1급 부정교합(상치돌출)을 진단받았다. 해당 병원은 이로 인한 입돌출, 잇몸 웃음, 긴턱의 심미적 개선을 위해 상하악골에 구강외과적인 관혈적 수술을 시행한 후 비급여 처리했다.

이에 해당 환자는 교정치료전 상하악 전후 교합차가 10mm 이상인 경우에 해당한다고 주장했다. 현행 복지부 고시에 따르면 외모개선 목적이 아닌 저작 또한 발음기능 개선목적으로 시행한 경우 보험급여로 하되, 교정치료전 상하악 전후 교합차가 10mm 이상인 경우 보험급여의 적응증은 별도로 명시하고 있다.

이와 관련 진료심사평가위원회는 구치부는 정상교합이면서 상악지열의 혼잡에 의한 도출이 심해 수술을 실시한 경우에 보험급여가 가능한지 논의했다.

그 결과 해당 사례는 전치부의 교합차가 10mm에 해당하긴 하지만 수술 전후 비교시 기능개선 여부를 확인할 수 있는 제1대구치의 위치변화가 크지 않고 구치부는 정상교합이며 상악 전치부 전돌에 의한 윗니돌출, 잇몸 웃음 및 긴턱의 교정 등 외모개선 목적으로 판단돼 비급여가 타당하다는 결론을 내렸다.

해당 사안에 세부 내용은 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)>정부3.0>경영공시>진료심사평가위원회현황>심의사례공개 혹은 요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr)>심사정보>정보방>공개심의사례(순번 189번)에서 확인할 수 있다.