국민건강보험공단 ○○○○지사장의 큼직한 직인이 찍힌 문서가 건강보험 심사평가원장(민원상담부장) 앞으로 전달됐는데 그 제목은 ‘적정 진료 여부 질의 회신 협조요청’이었다. 질의 내용은 지사에 접수된 민원 처리결과에 대해 해당 요양기관(○○치과)으로부터 비급여 불인정 부분에 대한 이의신청이 있어, 이에 대한 법률자문을 의뢰한 후 그 결과회신에 따라 심평원의 의학적 전문 판단을 구한다는 것이었다.

민원인이 제출한 두 차례에 걸친 편지 형식의 진료 경과 소명서, 진료한 치과에서 제출한 진료기록, 방사선 사진, 진료비 계산서, 영수증, 비급여에 대한 구체적인 해명서 등등 모두 열여섯 쪽에 달하는 문서들을 읽고 보니, 결국은 파노라마 방사선 촬영(1만5천원)의 비급여 여부를 3개월이 넘도록 따지고 있는 사안이다.

공단에서 자문변호사에게 보낸 ‘법률 상담 신청서’의 내역은 다음과 같다.
“1. 사건개요: 민원인 ○○○으로부터 자녀 ○○○이 10월 9일 아랫니 앞쪽 2개의 영구치가 안쪽으로 삼분의 일 정도 올라오고 전치가 흔들려 치과의원에 가서 진료를 받고, 진료비용을 계산할 때 X-ray촬영 비용이 보험적용이 안된다고 해 진료비를 계산한 후 10월 16일 다른 치과의원에서 이를 뽑으면서 X-ray는 안 찍느냐고 하니 필요가 없다고 함.

민원인은 비급여 사항에 대해 간호사와 의사로부터 들은 바가 없다해 일방적으로 실시한 진료라 판단돼, 비급여 항목에 대한 진료비 1만5천원을 환불토록 결과 통보를 했으나, 치과의원으로부터 비급여 사항에 대해 민원인에게 설명했다고 이의 제기를 받은 경우임.
2. 상담요지: 양측의 주장이 서로 다를 경우 민원인의 주장을 따라 결정한 결정통보가 잘못된 것인지? 여부를 판단해 주시기 바랍니다. 이 경우 법률적인 문제에 대한 해결방법은 없는지? 민원인 입장에서는 진료비 1만5천원 때문이 아닌 전문가의 동의 없는 진료행위에 대한 불신인 듯하며, 업무 담당자 입장에서는 민원인 입장에서 판단은 했으나 객관적인 자료로서 타당성 여부가 알고 싶습니다. 붙임: 업무처리 관련 공문서 5부. 끝.”

위 상담 신청에 대한 ‘법률 자문 내역’을 보면, 해당 사안은 건강보험 심사평가원의 의견을 들을 필요가 있다는 것과 환자보호자의 진술내용을 살펴본다면, 교정적인 문제에 대한 진단용이라는 의사의 진술이 상대적으로 비합리적인 것으로 사료된다는 의견을 덧붙였다. 법률자문에 의거 공단 지사에서 심평원으로 보낸 ‘적정 진료 여부 질의서’의 내용은 다음과 같다.
“질의 1: 소아의 치과진료인 경우 영구치가 유치를 밀고 올라오는 과정에 치아의 교정 여부를 판단할 필요성이 있는지? 있다면 어떤 경우이며, 적절한 교정 시기는 언제인지?
질의 2: 질의-1의 경우 과잉 진료행위를 판단할 수 있는 기준은 없는지?
질의 3: 별첨의 민원 처리에 대해 의학적으로 전문가 입장에서 심사평가원에 민원접수 됐다면 민원처리 결과는?

질의 4: 00치과의 주장대로 비급여로 인정 가능한지 만일 인정이 된다면 인정 기준은?
심평원에서 고심(?) 끝에 마련한 ‘질의에 대한 회신’의 요지는 다음과 같다.
“치아 교정의 필요 여부는 본인 및 보호자의 주소, 문진 등을 통한 가족력(부정교합 유·무 등) 및 턱의 크기에 비해 영구치가 조밀하게 난 경우 등을 토대로 해 진료담당의사가 판단함. 교정치료를 위한 적절한 시기는 통상적으로 환자의 부정교합유형과 정도 등을 고려해 치료방향을 설정하고 진료하는 것으로 알고 있음. 따라서 과잉진료 여부는 수진자에게 실시된 진료내역에 대한 세밀한 검토가 필요한 것으로 판단됨.

의학적 판단: 동 수진자의 경우 영구치 교환 시기에 아래 앞니 유치가 빠지기 전에 나온 영구치에 대해서는 교정적 치료가 필요한 상태로 보이지 않으나, 파노라마 촬영은 동 수진자의 진료과정에서 필요해 실시한 것으로 판단됨.”
‘적정 진료 여부 질의서’의 내용을 보며 세상살이가 참으로 쉽지 않다는 생각과 함께 얕은 한숨을 내쉬었던 필자는, ‘질의에 대한 회신