각종 매체를 통해 해당 기관의 업무 내용을 알리고 있는 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원에는 진료비의 적정 여부를 확인하고자 하는 민원이 끊이지 않고 접수된다. 공단 홈페이지에 들어가면 ‘민원 해결사(건이·강이)’가 뜨고 ‘고객지원’으로 가면 친절(?)하게도 ‘진료비용이 너무 많이 나왔는데 확인할 수 있는 방법이 없을까?’로 연결된다. 심평원 홈페이지에도 ‘요양급여대상여부의 확인 업무민원, 진정’코너가 있어 비급여 진료비가 법령에서 정한 기준에 맞는지를 확인해준다고 안내하고 있다.

심평원에 접수된 민원 하나를 소개해보겠다. “전략. 앞니 3개가 썩었다고 말씀하시고, 썩은 이를 갈아내고 하얀색으로 떼우고 쉽게 떨어지니 떨어지면 또 오라고 말씀하셨습니다. 그런데 간호사가 보험 적용이 안 된다고 이 1개당 3만원씩 9만원이라고 해서 카드로 계산 했습니다. 그런데 일주일 정도 있으니 이 떼운게 떨어졌습니다. 집이 충남 ○○이라 서울에 있는 치과를 갈 수 없어서 ○○치과를 가게 됐는데 의료보험 적용이 돼 3500원만 받았습니다. 후략.”

이 민원에 대해 심평원에서 해당치과 원장에게 보낸 ‘자료요청내역’은 다섯 가지로 진료기록부사본, 민원 내용에 대한 진료 담당의사 소견서, 방사선촬영을 실시한 경우 해당 방사선 필름, 급여 및 비급여 내역서, 요양급여비용 청구명세서 사본 등이었다. 대개의 경우 민원과 관련해서 여러 자료를 보내라고 하면 짜증부터 날 터인데, 위와 같이 자료요청을 받은 담당의는 차분한 목소리로 자문을 구해 왔다.

필자는 이에 대한 모범 답안으로, 심평원에서 요청하는 자료들을 있는 그대로 보내줄 것을 권했다. 광중합형 레진충전은 유치든 영구치든 비급여항목이라서 진료비(9만원)가 별 문제 없음에도 불구하고, 제출한 자료는 구강카메라사진을 포함해서 모두 14쪽에 달했다. 원장의 성명 뒷부분에 찍힌 네모난 도장은 심평원의 직인만큼이나 큼직했으며, 그동안 보아온 어떤 제출 자료보다 깔끔하고 정성스러운 회신이었다. 심평원에서는 광중합형 레진 충전은 비급여 항목이므로, 민원인에게 진료비(9만원)는 정당하다는 답변을 보냈다.

또 다른 민원 사례 하나를 그대로 옮겨보겠다. “○○치과에서는 뽑기 힘든 치아라 다른 병원에 갈 것을 권유했습니다. ○○치과에서 다시 x-ray촬영을 했으며, 뽑는 시간은 1시간 40분이 걸리고 뽑는 중간 잘 안 뽑히자 x-ray를 재촬영하며 ‘짜증나 아씨~~왜 안 뽑혀’를 연발하며 도구를 던지고, 겨우 뽑았을 때는 ‘내가 왜 뽑아준다고 했지?’하며 진료비를 컴퓨터로 조회해보기는 커녕 발치 전에는 3만원이라고 하더니 ‘너무 힘들어서 10만원 받아야하겠네요’해 그냥 내고 나왔지만 너무 터무니없는 금액이라 건강보험공단에 적정여부를 요청했지만 병원 측의 소견서로만 판단하고 마무리됐습니다(공단에 의료비 적정 여부판단을 의뢰하자 그제야 2970원을 거슬러주며 적정한 진료비를 받은 거라 했음). 병원 측 소견서에는 통증이 전혀 없는 상태라고 쓰여 있으나 통증이 없으면 병원을 찾아가 아무 이상 없는 생니를 그냥 뽑을 이유가 있겠습니까? 아무리 생각해도 상식적으로 생각할 수 없어 다시한번 의료비 적정여부를 요청합니다.”

공단 ○○지사에서는 통증이나 염증이 없는 상태에서, 좀 더 맹출을 기다렸다가 발치하는 것이 훨씬 수월할 수도 있었다는 진료기록부와 의사소견서를 근거로, 사랑니 발치는 비급여 대상으로 판단했으나 민원인이 심평원에 재심을 요청한 사례였다. 민원 처리를 위해 요청한 방사선 사진은 재요청까지 했으나 치과 원장은 “공단에서 비급여로 결정된 사안이라 심평원에는 자료제출 의사가 없음”으로 응답했으며, 심평원에서는 심사기준에 의거 보험급여로 처리 했다.
“고객중심의 치과”를 표방하는 작금의 치과의원에서 두 시간 남짓 걸려 힘겹게 발치한 진료행위의 과정이나 그에 따른 결과는 오늘도 필자로 하여금 씁쓸한 상념에 잠기게 한다.