오는 4월 15일부터 6월 14일까지 두 달간 전국 치과 병·의원의 비급여 진료비 보고와 공개 자료 제출이 동시에 진행된다. 특히 치과의원의 비급여 진료비 보고는 올해가 첫 시행으로, 개원가는 벌써부터 혼란을 겪는 분위기다. 더욱이 기간 내 자료 미제출 시 200만 원 이하의 과태료 처분 등 실질적 피해가 발생할 수 있는 만큼 많은 치과가 부담을 호소하고 있다.

무엇보다 올해는 비급여 보고와 공개 자료 제출이 같은 기간 함께 진행된다는 점을 유념해야 한다. 이 2개 제도는 서로 엄연히 다르다. 즉, 비급여 보고와 공개, 2개 자료를 각각 모두 제출해야 한다는 뜻이다.

때문에 개원가의 혼란과 행정 업무가 가중될 것으로 예상된다. 이에 본지가 비급여 진료비 보고 및 공개의 개요부터 워크플로우, 주의사항을 점검해봤다. 단, 청구 프로그램마다 세부 기능 차이가 있으므로 개별 치과는 해당 업체의 안내를 필히 확인해야 한다.

Step 1. 
비급여 진료비 보고 및 공개 제도 이해
비급여 진료비 보고 및 공개 제도는 현재 의료기관이 진료 중인 비급여 중 일부 항목의 현황을 파악하고자 만든 제도다.

먼저 비급여 보고는 치과 의료기관이 실제 환자에게 실시한 비급여 진료 내역을 수집한다. 이 중 치과의원은 연 1회, 3월 내역을 제출해야 한다. 치과병원은 연 2회, 3월과 9월이다. 접수처는 국민건강보험공단 ‘요양기관 정보마당’이다. 보고 사항은 항목, 금액, 진료 내역, 특이사항 등 22개다.

단, 해당 기간 휴·폐업한 치과는 ‘미실시 확인서’로 보고를 갈음할 수 있다. 다만, 현재 휴·폐업 중이라도 3월 진료 내역이 있을 시 보고해야 한다. 미실시 확인서 양식은 건보공단 ‘요양기관 정보마당(medicare.nhis.or.kr) → 공지사항’에서 받을 수 있다.

반면, 비급여 공개는 실제 진료 여부와 별개로 각 치과가 지정하고 있는 비급여 진료비 조사다. 치과 병·의원은 지난 2021년~2023년에 대한 비급여 공개 자료를 이미 제출한 경험이 있다.

특히 올해 숙지할 점은 비급여 보고 자료 제출을 먼저 마쳐야 공개 자료도 제출할 수 있다는 점이다. 따라서 보고 자료 제출부터 꼼꼼히 점검해야 행정상 번거로움을 줄일 수 있다.

Step 2. 
요양기관 정보마당 담당자 등록 및 최신화
비급여 보고 자료 제출 준비에 앞서, 각 치과는 건보공단 요양기관 정보마당에서 의료기관 정보를 점검해야 한다. 특히 담당자 정보를 필히 등록 및 최신화해야 한다. 제출 서류 미비 등의 문제 발생 시 담당자를 통해 통지되기 때문이다. 담당자는 ‘요양기관 정보마당 → 비급여 보고 → 자료 제출 → 의료기관 정보’에서 등록·수정할 수 있으며, 복수 지정도 가능하다.

Step 3. 
3월 신고 대상 기준 정립
치과 정보 갱신을 마쳤다면 자료 작성 전, 진료 내역에서 3월 신고 대상 기준을 미리 정립해두는 편이 좋다. 먼저 3월 내 진단부터 진료가 모두 이뤄졌다면 여지없는 신고 대상이다. 문제는 임플란트나 크라운, 교정과 같이 진단부터 진료를 마칠 때까지 짧게는 몇 주, 길게는 몇 개월 이상이 소요되는 케이스다.

예를 들어, A 환자가 1월에 크라운 진료를 확정 및 최초 시행하고 3월에 마쳤다고 가정해보자. 이 경우는 신고 대상에 해당할까. 정답은 ‘해당하지 않는다’이다. 반대로 B 환자가 3월에 진료를 확정 및 최초 시행하고 4월에 진료를 마쳤다면 어떨까. 정답은 ‘해당한다’이다. 즉, 보고 해당 여부는 모든 진료비를 확정하고 최초 시행한 시점으로 삼으면 된다는 뜻이다. 예를 들어 교정은 브라켓 부착, 임플란트는 식립을 기준으로 삼는 것이 좋다는 설명이다.

Step 4. 
비표준-표준 코드 1:1 맵핑
본격적인 비급여 보고 자료는 청구 프로그램 내 EDI에서 생성할 수 있다. 현재 각 청구 프로그램은 EDI 내 ‘비급여 보고제도’ 페이지를 운용 중이다. 여기서 3월 진료 내역을 조회한다. 이때 핵심 작업은 보고 항목의 ‘청구 프로그램 내 비표준-표준 코드 1:1 맵핑(매칭)’이다. 현재 치과에서는 편의상 임의 생성한 자체 코드를 사용하는 경우가 있는데, 이를 표준 코드로 도식화해야 하는 것이다.

예를 들어, 현재 치과에서 전악 스케일링 코드를 ‘1234’로 사용하고 있다면, 이를 표준 코드인 ‘UW3021047 치석제거-전악’으로 연결하는 방식이다. 이를 위해 기존 코드를 수정할 필요는 없다. 현재 각 청구 프로그램에서는 비표준-표준 코드를 간단한 클릭으로 맵핑할 수 있는 서비스를 제공 중이다. 단, 이때 프로그램상 처치 버튼 입력이 돼 있지 않은 항목은 조회되지 않는다. 따라서 확인 후 생성 작업이 필요할 수 있다.

특히 맵핑 시에는 1:1 원칙을 지켜야 한다. 예를 들어 크라운은 ‘Prep → imp → 임시치아 → 세팅’ 등의 과정을 각각 비급여 코드를 생성해 사용 중인 경우가 있다. 그런데 이를 건건이 신고하면 한 환자에게 빈도수가 과도하게 집계될 수 있다. 이에 치과는 가장 적절한 코드 1개만 맵핑 작업을 해야 한다.

Step 5. 
기타 주요 항목 입력하기 
비표준-표준 코드 맵핑 시에는 상병명과 단가, 진료과 코드 등도 입력해야 한다.

상병명은 주상병과 부상병을 입력하도록 정하고 있으나, 부상병은 해당 사항이 없을 경우 별도 입력하지 않아도 될 것으로 보인다.

단가는 동일 항목이라 하더라도 재료나 치료 부위 등의 차이로 환자마다 진료비가 상이할 수 있다. 이에 치과로서는 환자별 단가를 모두 입력하기에 한계가 있다. 따라서 특이사항이 없을 시 지난해 비급여 공개 자료상 단가를 준용해 균일하게 입력해도 된다.

특히 임플란트는 픽스처 제조사 등의 차이로 치과에 따라 단가를 달리하는 경우도 있다. 하지만 보고 제도는 상부 보철물 재료를 기준으로 단가를 책정토록 하고 있다. 따라서 이를 기준으로 단가를 맞춰 입력하는 편이 현명하다는 것이 전문가들의 조언이다.

이 밖에 진료과 등은 가장 적합하다고 판단되는 코드를 입력하면 된다. 덧붙여 각 청구 프로그램은 각 항목이 한꺼번에 입력되는 묶음 기능을 제공 중이다. 이에 자료 작성 전 각 항목을 미리 묶음 처리해두는 것도 업무 효율 향상에 도움이 된다.

Step 6. 
최종 자료 점검 후 제출하기 
앞선 Step 1~5를 모두 마쳤다면 이제 최종 자료를 생성한다. 단, 생성된 자료를 곧장 요양기관 정보마당에 제출해서는 안 된다. 자료 내 공란이나 오기된 항목이 있으면 접수 시 ‘검증 오류’가 발생할 수 있기 때문이다. 따라서 생성된 자료를 검토 및 수정하는 작업이 필요하다.

점검을 모두 마쳤다면 이제 제출만이 남았다. 자료 제출은 ‘건보공단 요양기관 정보마당 → 비급여 보고 → 자료 제출 → 보고 자료 제출’의 순으로 진행하면 된다.

아울러 파일 업로드 후에는 전체 검증을 즉시 받을 수 있다. 이때 오류가 발생하면 수정해, 파일을 다시 업로드한 뒤 재검증을 받아야 한다. 이후 ‘제출 가능’ 표시를 확인한 뒤 최종 제출을 마치면 된다. 제출 후에는 필히 제출 결과 확인을 받아두는 편이 좋다.

Final Step.
보고 후 공개까지 한 번에 진행하기
비급여 보고를 마쳤다면, 공개 자료도 함께 제출해야 한다. 단, 보고 자료 제출을 마치지 않았다면 공개 자료 제출이 불가하다는 점을 숙지해야 한다. 

공개 자료는 ‘건보공단 요양기관 정보마당 → 자료 제출 → 가격공개자료’에서 진행하면 된다. 이때 비급여 진료비용 목록을 확인하고, 항목 정비 및 수정을 거친 후 근거자료를 보완해 최종 제출하면 된다. 이 밖에 요양기관 정보마당 이용 등 문의사항은 건보공단(1577-1000번 → 0번 → 7번)에서 받는다.