진료비 허위청구 기관에 대한 실명공개가 이뤄지고 진료비 허위·부당청구 시 지급되는 신고보상금과 포상금이 현행보다 3~5배 정도 대폭 증액되는 방안이 추진되는 등 허위청구와 부당청구에 대한 정부의 압박이 높아지고 있다.
특히 국가청렴위원회는 허위청구와 부당청구에 대한 처분을 강화한 ‘진료비 청구 투명성 제고를 위한 제도개선 방안’을 마련하고 보건복지부 장관에게 권고하기도 했다.
치협 보험위원회에서는 회원들의 이해를 돕기 위해 치과 분야의 허위청구와 부당청구의 사례를 모았으며, 본지에서는 3회에 걸쳐 사례를 그대로 게재한다.  <편집자주>

허위청구

○‘치수염’ 등의 상병으로 1일(회) 내원한 수진자에게 가압근관충전과 충전처치를 동시에 실시하였음에도 2일 내원하여 각각 실시한 것처럼 내원일수를 늘려서 진찰료를 청구

○대표자의 가족 및 지인이 실제로는 내원하여 진료 받은 사실이 없음에도 ‘만성치주염’ 등의 상병을 진료한 것으로 진료기록부에 기재한 후 진찰료, 치석제거 등을 진료비용으로 청구

○일부 수진자의 경우 실제 내원하지 아니하여 진료사실이 없음에도 진찰료(가-1), 근관세척료(차-11), 치주소파술료(차-101), 치근단 부위 방사선단순영상진단료(다-191) 등을 청구

○치수치료, 발치, 가압근충, 구치발치를 실시한 환자에 대하여 치근단방사선영상단순촬영, 파노라마촬영을 실시한 사실이 없음에도 그 비용을 청구

○비급여대상 진료를 한 후 요양급여비용으로 이중청구
- 비급여대상인 광중합레진 충전 등을 실시하고 수진자에게 전액 비급여로 징수 한 후 ‘치수염’, ‘상아우식증’ 등 상병으로 광중합레진 충전에 포함되는 즉일충전처치료 및 충전료와 함께 실제 사용하지 않은 아말감 등을 청구
- 비급여대상인 금 등으로 충전치료를 하고 수진자에게 비급여로 징수한 후 ‘상아질우식증’, ‘상세불명의 부정교합’, ‘만성치주염’, ‘급성치주염’, ‘치수염’ 등의 상병으로 진찰료와 즉일충전처치를 포함하여 실제 실시하지 않은 복합레진충전료, 교합조정술료 등을 청구- 비급여대상인 인레이, 광중합복합레진충전을 실시하고 비급여로 본인부담금을 징수하고도 급여대상인 복합레진, 아말감, 글래스아이노머 충전을 한 것처럼 재료비용, 즉일충전처치료(차-6), 충전료(차-13), 와동형성(차-15) 등을 청구

[관련근거]
·인레이(Inlay) 및 온레이(Onlay) 간접충전(금 등을 사용한 충전치료)은 비급여항목임 [행위급여·비급여목록표및상대가치점수, 고시 제2004-89호(2004.12.29)]
·광중합형 복합레진충전은 한시적 비급여대상임 [국민건강보험법 제39조제3항, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항관련 [별표2] 5.]
- 비급여 대상인 보철물 장착을 실시하고 진료기록부에 레진충전을 실시한 것처럼 기록한 후 즉일충전처치(차-6), 충전료(차-13), 레진 등을 요양급여비용으로 청구
- 비급여대상인 임플랜트(치아심기) 수술을 실시하고 그 비용을 비급여로 전액 징수하였음에도 수술 전·후의 진찰료, 마취료, 방사선료, 수술 후 처치를 요양급여비용으로 청구
- 비급여대상인 정기검진 및 보철치료 후 예후 확인을 위해 실시한 방사선단순영상촬영은 비급여대상임에도 요양급여비용으로 청구

[관련근거]
치과의 보철은 비급여대상임 [국민건강보험법 제39조제3항, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항관련 [별표2] 4.]
- 비급여대상인 예방목적의 전악치석제거를 2일에 걸쳐 시행하고 그 비용을 전액 비급여로 징수하였음에도 2일째에 시행한 치석제거 비용을 치주처치료로 청구

[관련근거]
치석제거만으로 치료가 종료되는 전악치석제거는 요양급여의기준에관한규칙 [별표2]비급여대상 3. 다에 의거 비급여대상이나, 다음과 같은 경우에는 급여토록함.
가. 치주질환처치에 실시한 부분치석제거
나. 치주질환치료를 위한 전처치로 실시하는 전악치석제거
다