의료기관 자율점검으로 부당청구를 개선하는 시범사업이 시행된다.

보건복지부는 건강보험 ‘부당청구 예방형 자율점검 시범사업’을 지난달 말부터 본격 시작했다고 밝혔다.

자율점검제는 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대해 건강보험심사평가원이 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하면 의료기관이 부당·착오 청구 내용을 자율적으로 점검한 후 반환하도록 하는 제도다.

이는 의료기관의 착오로 인한 건강보험 부당청구와 관련, 기존 환수에 초점을 둔 점검 방법을 사전예방하는 취지다.

자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대해서는 부당이득금은 환수하되, 현지조사·행정처분은 면제된다.

그동안 의료계는 착오에 의한 부당청구의 개선을 위해 예방 중심 관리로 전환할 것을 복지부 측에 지속해서 요구해왔다.

현행 자율점검 방식은 통보기관 위주의 제도운영 방식으로 자율점검 대상 미통보기관에는 예방적 효과가 미약했기 때문이다.

복지부는 한편 이번 부당청구 예방형 자율점검제 시범사업을 통해 먼저 ‘수액제 주입로를 통한 주사(KK054)’ 등을 실시하고 ‘정맥 내 일시 주사(KK020)’로 착오 청구하는 등 주사료 산정기준을 위반한 사례를 점검키로 했다.

대상 기관은 2021년 1월부터 6월까지 진료분을 분석해 입원 및 외래에서 ‘정맥 내 일시주사’ 산정기준 위반 청구 개연성이 높은 기관 약 1200여 개소다.

심평원은 이후 3개월간 해당 의료기관의 청구분을 모니터링하게 되며 의료기관은 부당·착오 청구 내용을 자율적으로 점검해 반환하면 된다.