약속도 잘 지키지 않고 협조도 좋지 않았던 환자에서 더 이상의 치료는 의미가 없을 것 같아 장치를 제거하고 치료를 마무리하였는데 환자는 치료에 대해 불만을 나타내며 진료기록부와 방사선 사진의 복사를 요구하고 있습니다. 그런데 얼마 전 병원을 공사하면서 진료기록부와 방사선 사진의 보관이 잘못되어 폐기하게 되었는데 하필이면 이 환자의 것도 이중에 포함돼 있던 것 같습니다. 환자에게 이런 사실을 설명하였으나 의료과실을 은폐하려고 고의로 안주는 것으로 오해하고 있습니다. 이런 경우 어떻게 해야 하나요? 진료기록부는 환자의 병력, 주된 증상, 치료내용, 진료일시 등의 진료상태를 기록하여 임상적으로 환자의 상태를 명확히 평가하는 자료일 뿐 아니라 만약 환자와의 문제가 발생하는 경우 진료행위의 정당성을 판단하는데 중요한 자료가 됩니다. 문서가 신청자와 소지자간의 법률관계에 관하여 작성된 것인 경우와 마찬가지로 환자와 의사 사이에 일반적으로 진료계약관계에 있기 때문에 진료기록부는 법률관계 문서가 됩니다. 진료기록은 의료인에게 과실이 없거나, 진료행위가 적절했다는 사실을 입증할 수 있는 좋은 자료이며 소송할 경우 의사를 보호할 수 있는 유일한 자료입니다. 진료기록부는 특별한 사정이 없는 한 그러한 사실이 존재한다는 추정력이 생기며 진료기록을 검토하는 것만으로도 진료행위 내용이나 그 적정성을 밝힐 수 있습니다. 진료기록의 기재는 때로는 의사에게 때로는 환자에게 유리한 증거가 되기 때문에 그 자체가 얼마나 성실하게 기록되었는지 여부가 중요합니다. 따라서 기재가 누락되어 있는 경우는 그러한 사실이 없었다고 추정할 수도 있을 것이며 경우에 따라서는 의사의 부주의에 대한 정황증거로 볼 수도 있을 것입니다. 적절한 진단과 치료를 시행하였다 하더라도 기록을 하지 않았거나 불성실하게 작성되었다면 의료분쟁시 진료자에게 불리하게 되고 환자 측에서도 진료기록부의 내용이나 불성실 등의 이유로 의료진의 책임을 물을 수 있을 것입니다. 특히 진료기록의 수정이나 삭제, 추가기록이 있는 경우에는 진료기록의 진실성이나 의사의 성실성이 의심받게 되어 진료기록의 증명력이 떨어질 것입니다. 치료에 대해 불만을 가진 환자가 의료과실 여부를 판단하기 위해 진료기록부와 방사선 사진의 복사를 요구하였으나 자료를 못 받게 되자 의사가 고의로 자료를 주지 않는 것으로 생각하고 있습니다. 위의 내용으로는 술자가 고의로 자료를 주지 않은 것이 아니라 병원 사정으로 자료를 분실하여 주지 못하고는 있으나 환자의 입장에서는 충분히 오해할 소지가 있으리라 생각이 듭니다. 현재의 상황은 술자가 치료를 잘했던 못했던 자료 자체가 없기 때문에 적절한 치료를 진행하였다고 증명할 수 없는 상황입니다. 만약 환자가 의료소송을 제기하여 의사에게 진료기록 등의 자료를 요구하였으나 제출하지 않으면 법원은 문서소지자인 의사에게 문서제출을 명할 수 있으며 문서소지자인 의사는 문서제출 의무가 발생하게 됩니다. 만일 문서소지자인 의사가 이에 응하지 않거나 문서의 사용을 방해한 경우는 환자 측의 주장을 진실하다고 인정하고 의사에게 불리하게 판단할 수 있습니다. 현재 환자의 불만 사항이 무엇인지를 해결하고 설득하는 것이 최선입니다. 의료법 제 69조에 의하면 의사가 진료기록부의 기록이나 보존을 성실히 하지 않은 경우 300만원 이하의 벌금에 처한다는 규정이 있기 때문에 만약 합의금을 주는 선에서 해결해야 한다면 이것을 참고하여 적절한 선에서 환자와의 합의가 바람직하겠습니다. 의료법 제21조 2항 및 동법시행규칙 제18조에 의해 의료기관의 개설자 또는 관리자는 진료에 관한 기록을 다음과 같이 일정한 기간 동안 성실히 보존하여야 할 의무를 갖고 있으므로 참고하시기 바랍니다. ① 환자의 명부 5년 ② 진료기록부 10년 ③ 처방전 2년 ④ 수술기록 10년 ⑤ 검사소견기록 5년 ⑥ 방사선사진 및 그 소견서 5년 ⑦ 간호기록부 5년 ⑧ 조산기록부 5년 ⑨ 진단서등 부본 3년