최근 치협 보험위원회에서는 ‘치의신보’에 회원들의 이해를 돕기 위해 치과분야의 허위청구와 부당청구의 사례를 모아 3회에 걸쳐 게재한 바 있다. 허위·부당청구에 대한 정부의 압박이 날이 갈수록 높아지고 있어, 회원들로 하여금 무관심으로 인한 불이익을 피할 수 있도록 하기 위해 주의를 환기할 목적으로 정리한 것이다.

허위청구, 부당청구, 본인부담금 과다청구 등의 세부분으로 나누어 사례들을 소개했다. 혹시 읽기가 불편 하더라도 자신에게 해당되는 내용은 없는지 확인할 것을 당부한다. 왜냐하면 무심코 한 청구가 예상치 못한 결과를 부르는 경우가 적지 않기 때문이다. 실제로 허위청구로 인해서 정신적으로나 금전적으로 고통을 받은 동료들이 제법 있다. 들어난 허위내역의 5배를 물어내야 된다든지, 3년 기간 소급해서 처분을 받는 다거나 여러 날에 걸쳐 업무정지 또는 면허정지 처분을 받은 이들이 있다. 허위청구에는 시행하지 않은 진료를 거짓으로 청구하는 것은 물론이고, 진료내용을 사실과 다르게 청구 하는 것도 포함된다. 즉 광중합충전을 시행하고 아말감충전을 청구하는 경우는 허위에 해당 된다. 허위와 부당은 처벌의 수준이 크게 다르다는 사실도 알아야 할 것이다.

심사위원으로 치과의사, 의사, 한의사가 소위 현지 확인심사에 참여하는 이유는, 진료내역을 확인하는 과정에서 방사선 영상 판독 등 의학적인 해석이 필요한 경우 현장에서 이를 판가름하기 위함이다. 또한 치과의사나 의사가 시행한 진료를 치과위생사나 간호사가 심사행위를 대부분 수행하는 고로 이에 대한 거부반응에 대비하는 측면도 있다.

심사위원 일을 시작하고 난 뒤 처음으로 현지 확인심사를 했던 때의 기억을 더듬어 보기로 한다. 첫 출근하고 두 달쯤 지나서 심사업무를 담당하고 있던 치과위생사 두 명과 함께 서울 시내에 있는 치과의원으로 현지 확인심사를 나갔다. 전화로 미리 출장 심사를 한다고 알렸지만, 치과에 들어서면서부터 서먹서먹하던 모습이 지금도 눈에 선하게 떠오른다. 어찌하다가 내가 이런 일까지 하게 됐을까? 낯설고 당황스러운 가운데서도, 원장에게 하는 첫인사는 내 몫이었다. 진료기록을 확인하는 작업은 대부분 치과위생사가 수행하고 나는 그저 근처에서 맴돌았다. 사실 확인을 위해서는 소위 수진자 조회라고 해, 환자에게 일일이 전화를 걸어서 치료받은 내역 및 비용까지도 알아보는 것이다.

그런데 오전 일을 마치고는 곧장 담배 한 갑을 샀다. 남의 담배나 가끔 얻어 피우던 내가 돈을 주고 담배를 산 것이다. 왜냐하면 금인레이 충전을 하고나서 모두 아말감충전으로 기재하고 보험청구를 한 것이 확인됐기 때문이었다. 공부를 열심히 잘해서 치과의사가 됐을 텐데.. 하는 생각으로 내 마음이 몹시 불편했다. 그는 이웃 치과에서 받는 치료비보다 적게 책정해서 환자에게 혜택을 주고 그 차액만큼을 보험급여 항목인 아말감충전으로 청구하는 것은 별 문제가 없다고 생각한 것일까?
참고로 ‘허위기재 부당청구 의사 실형선고’, ‘ 제주지법 사기죄 적용-징역 8월’이란 제목의 신문 기사를 발췌해 소개한다.

비급여 대상진료를 급여대상 병명으로 허위 기재해 부당청구한 의사에게 사기죄가 적용돼 징역 8월의 실형이 선고됐다. 피고인 의사 김씨는 지난 2000년 1월부터 1년여 동안 모두 973차례에 걸쳐 보험급여 1천428만여원을 가로챈 혐의로 불구속 기소된바 있다. 재판부는 판결문을 통해“많은 병 의원에서 관례적으로 비급여 대상을 급여대상으로 청구해왔다는 점과 영세민의 어려움 등을 주장하나 반드시 없어져야할 범죄행위”라며 이같이 선고 했다. 미용목적으로 비급여에 해당되는 시술을 하고나서 급여에 해당되는 상병을 기재한 사례였다. 이처럼 때로는 법의 심판이 예상 외로 무거울 수가 있다. 기억해둘 일이다.