통상적으로 건강보험 진료비용청구가 심사평가원에 접수되면 전산점검을 통해 지표심사와 정밀심사로 분류한다. 소위 ‘지표기관’인 경우는 전산으로 심사가 종결돼 그 결과를 ‘공단’으로 발송하면 급여비용 지급으로 이어진다. ‘정밀기관’인 경우는 1차로 ‘심사직원심사’를 시행하는데 의과와 한방은 간호사가, 치과는 치과위생사가 담당한다.

1차 심사는 일반사항 및 심사기준 범위 내에서 수행하며, 이때 진료의 적정성 여부를 가늠하기 위해 의학적으로 전문적인 판단이 필요하면 2차 심사로 ‘심사위원심사’를 시행한다. 2차 심사는 상근 또는 비상근 심사위원이 수행하는데 심평원 본원에서는 구강악안면외과 교수가 주로 병원급 이상의 입원환자 건을, 지원에서는 치과의사협회 보험이사가 비상근으로 심사를 하며 이를 동료심사(Peer Review)라고 칭하기도 한다.

심사직원이 작성한 심사의뢰서에는 주요 청구경향 및 청구현황으로 3, 4개월분의 월별 진료 청구건수, 요양급여비용 총액, 건당진료비를 정리한 후에 심사직원의 분석소견을 기재한다. 심사직원으로부터 심사의뢰를 받아 처리한 것 가운데 가장 답변이 길었던 사례(2001. 7. 24)의 일부를 그대로 옮겨보겠다.

가. 본 건은 의학적인 판단을 요하는 사안이 아니라고 사료되므로 담당 차장, 부장이 소신껏 처리하기 원함. 다만 심사위원의 의견을 참고하면 감사하겠음.
나. 치과의사 또는 치과위생사가 시행하지 않은 것으로 확인된 치석제거는 조정함이 타당함.

다. 간호조무사가 시행한 X-선 촬영과 관련:

1) 2001년 7월 9일 자로 시행키로 한 현지확인 업무자료 6쪽의 내용을 보더라도 “간호조무사, 임상병리사 등이 방사선 촬영을 하는 경우”는 적법성 심사대상으로 조정(삭감)이 원칙적으로 타당함.
2) 다만 이 심사기준은 의과의 의원급에서 문제가 돼 결정된 사안으로 알고 있음.

3) 의과에서는 방사선과전문의, 방사선기사제도가 있으나 치과의원급에서는 세계 어느 나라에서도 방사선기사의 활용은 없고 치과의원에서의 방사선 촬영은 전건이 단순촬영이며, 우리나라 치과의원에는 100%가까이 방사선 장비를 보유하고 있음. 의원(의과)급에서는 방사선 장비 보유 비율이 소수라고 사료됨.

4) 현재 치과에서 방사선촬영은 치과위생사가 구내촬영을 시행할 수 있음.

5) 지난 20여 년간 치과의원에서의 방사선촬영(간호조무사시행)을 조정함은 ○○지원이 처음이라고 사료됨. ○○지원과 ○○지원에서 간호조무사가 시행한 X-선 촬영을 조정키로 심사의뢰 됐으나 본인의 유보 권유로 시행치 않았음.
6) 의원(의과)과의 형평성을 고려할 때 동일하게 적용함이 타당하다고 생각할 수 있음. 그러나 현재 치과위생사의 수가 절대 부족해 모든 치과의원에 치과위생사를 확보할 수 없는 현실을 고려할 때 굳이 치과의사가 직접 촬영을 하도록 유도할 필요가 있는지?

당분간 조정을 유보할 수도 있다고 사료됨. 심사위원: 서명
현행법상 치과위생사는 구내촬영보다 더 수월한 구외촬영인 파노라마 촬영을 시행할 수가 없다. 필자는 개원하고 있는 동안 치과위생사나 간호조무사와 항상 함께 일했으며, 방사선촬영을 치과위생사는 물론 조무사에게도 시행하게 했었다. 문득 소크라테스와 관련된 일화가 떠오른다. 알려진 바와 달리 그는 ‘악법도 법이다’라는 말을 한 적이 없다고 한다. 다만, ‘그것은 옳지 않은 것이다. 그런데 법에 그렇게 돼 있다’라고 했다는 것이다. 필자의 심정이 그와 같다.