심평원 새해 달라지는 것

"묶음 진료" 심사누락 없다

심사 완료전 조회 등 여과장치 마련

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 지난해 12월 7일에서 19일까지 각 실·지원별로 새해에 추진할 중점·핵심사업 보고를 실시하고, 변화되는 업무에 대한 계획을 발표했다.

■병·의원 현황관리시스템 재구축

제도 변경에 따라 업무 단위별로 산발적으로 보강돼 연계성이 미흡했던 요양기관 현황관리 시스템의 재구축이 추진된다. 이는 심사·평가의 IT기술 활용 등 업무환경의 변화에 따른 업무간 효율성 연계 강화를 위함이다.

■법령·급여기준 통합 시스템 구축

또한 요양급여기준의 변경내용, 변경사유 등의 정보를 체계적으로 관리, 한눈에 조회·검색이 가능토록 법령·급여기준 통합정보시스템이 구축된다. 지금까지는 요양급여 관련 법령, 판례, 행정해석, 지침 등이 홈페이지에 나열식으로 게재돼 있어 쉽게 급여기준을 찾을 수 없었지만 법제처의 국가법령정보센터를 활용한 급여기준 검색이 가능해질 전망이다.

■진료비 청구 포털 시스템 추진

또한 의료계의 강력한 반대 성명에도 불구하고 심평원은 2011년 6월 계약 만료될 KT EDI 서비스를 대체할 진료비청구 포털 시스템을 올해부터 자체 구축을 시작, 오는 2012년에 완료할 예정이라고 밝혔다.

■치료재료 가격 산정기준 개선

심평원은 올해 의료장비에 대한 급여 수가 연계는 요양기관의 장비 보유 유무와 식약청 허가범위가 연계돼 관리되며, 기존 제품에 비해 개선된 제품임에도 기 등재품목의 90%로 결정되는 현행 치료재료 가격 산정기준의 불합리성이 개선될 예정이라고 밝혔다.

■묶음진료항목 발굴

또한 심사의 일관성과 효율성을 높이기 위해 묶음진료 항목을 발굴, 심사완료 전 조회할 수 있도록 심사누락에 대한 여과장치가 마련된다. 특히, 묶음진료항목(수기료+재료대, 수기료+약제료 등)의 일부를 누락하는 경우가 대폭 개선될 예정이다.

■가격 변동 반영 치료재료 재평가

치료재료 재평가도 추진된다. 이는 현재의 치료 재료 최초 등재 후 가격변동 요인을 반영하는 기전이 부재했던 과거의 제도를 개선한 것으로 총 1만2618품목(급여: 1만1571, 비급여: 1047)에 대해 3년에 걸쳐 시행될 예정이다.

■치료재 구입 목록표 통보방식 개선

이와함께 요양기관은 치료재료를 구입 사용한 경우에는 치료재료 구입목록표를 작성, 요양급여비용 청구 전에 제출하도록 돼 있고 2년 경과 후 계속 사용시에는 만료 1개월 전에 심평원에 통보를 해야했으나 올해 개발될 주기적 증빙자료 제출 사전 안내 시스템을 통해 요양기관의 편의를 도모하고 불필요한 업무량이 줄게됐다.

■신포괄수가 70개 항목 확대

이밖에 올해에는 선별심사 항목이 3항목 확대돼 12항목에 대해 실시가 되며, 기존 급성기질환과 약제 및 행위 사용량 중심의 요양적정성 평가가 고혈압 등을 비롯한 만성질환으로 확대된다.
심평원은 또 새해에는 신포괄수가가 70개 항목으로 대폭 확대되며, DRG 중복 청구건에 대한 사후관리방법이 개선될 예정이라고 밝혔다.