기고
상생의 길  ‘치과건강보험’ (5)·끝

보험청구 10계명 새기기

<1894호에 이어 계속>

8. 보험청구 10계명

(1) 병원현황신고, 장비/재료신고 등을 정확히 하고 수시로 확인한다.
① 심평원 홈페이지를 적극 이용 (www.hira.or.kr)
② 보험 청구전에 사용재료가 신고되어 있는지 확인

(2) 진료기록은 보험청구와 일치하도록 한다.
① 사용한 재료/약품명과 수량을 꼭 기록 :리도카인, 아말감, GIC 등등
② 야간/공휴일 진료시 월, 일, 시, 분을 꼭 기재
③ 청구프로그램의 묶음청구항목에 : 상병명-치료행위-재료가 적절한지 확인

(3) 수납대장
① 진료비 할인은 반드시 비보험 항목에서만 한다.
② 수납대장에 보험진료비가 초과 또는 부족하게 납부 되어서는 안된다.
③ 청구프로그램의 수납대장을 잘 작성해두면 연말정산간소화신고에 도움이 된다.

(4) 적절한 내역설명을 작성한다.
① 지각과민처치 : 예)“시스템프를 도포하여 지각과민처치함”
② 치주치료 :예) 전월에 스케일링후 이번달 치근활택/소파술 부터 시작
③ 근관치료 :예) 타 치과에서 발수 후 근관확대/근관성형/근관세척 부터 시작
④ 난발치로 치아분할동반 : 예)치근만곡이 심하여 서지칼버로 치아분할
⑤ 전월에 방사선사진 촬영후 이번달에 난발치 : 예) 전월에 방사선사진 촬영

(5) 임의비급여나 허위청구는 절대 하지 않는다.
① 이전에 언급한 비급여항목을 정확히 알고 있어야 한다.
② 2중청구(환자에게 비급여징수후 보험청구)로 인한 문제가 증가하고 있으니 수납직원들도 이부분을 숙지하도록 한다.

(6) 보험청구는 서서히 늘리도록 한다. 급격한 청구액 증가는 부작용 동반

(7) 심사평가원에 전화할 때는…
① 요양기관기호와 접수번호를 확인한다.
② 심사평가원 담당자와 전화할 때는 담당자의 관등성명을 확인한다.

(8) 환자와 원만한관계를 유지한다.
건보공단과 심평원 직원들은 공무원에 준하므로 민원에 매우 민감합니다.  환자와는 가급적 좋은 유대관계를 가지는 것이 좋습니다.

(9) 청구후 조정이나 삭감에 대해 재심사/이의신청을 통해 권리회복을 한다.
(가만히 있으면 허위청구/부당청구를 많이 하는 치과로 찍힌다.)

(10) 자율시정명령 등의 시정통보를 받으면 심평원 담당자에게 문의를 해 원인을 파악하고 구회나 협회 등의 도움을 받도록 한다.

맨 처음 제가 해드렸던 환자 이야기 기억하시나요?  임플랜트 2개를 시술하는데 스케일링 공짜, 마모증 치료도 공짜로 해준다는 제안을 받았다는 환자분 말입니다. 결론부터 말씀드리면 저는 보험으로 치료해줄 수 있는 치료는 절대로 서비스(?)로 해주지는 않습니다. 즉, 비급여치료의 할인을 원한다면 제 병원에서 정한 규정에 따라 할인을 해 줄 수도 아닐 수도 있겠지만, 그것을 급여가 되는 보험치료까지는 연결시키지 않습니다.

이것은 과거부터 이어진 아주 좋지 않은 관행이기도 합니다. “이를 하나 하게 되면(크라운 수복치료), 근관치료는 서비스로 해주는 거죠?”, “인레이 치료 10개 했는데 스케일링하고 사랑니 발치는 그냥 해줘야 되는 거 아니에요?” 이런 이야기 한번쯤은 들어보셨을 것입니다. 이런 인식들이 환자분들만의 잘못일까요? 우리가 당장의 이익에 급급한 나머지 비급여치료의 동의를 얻기 위해 별 생각없이 했던 말들이 날카로운 비수가 되어 우리에게 되돌아오고 있습니다.

비급여치료는 어차피 가격통제가 불가능합니다.  비싸게 받는 치과도 있고, 엄청나게 싸게 받는 치과도 있고 모두 자신들의 갈길을 가겠지요. 원가에도 못 미치기는 하지만 가격경쟁 자체가 불가능하며 자연치아를 지켜줄 수 있는 소중한 보험치료를 우리 스스로 서비스 품목에 넣는 우를 범해서는 절대 안될 것입니다.

최근 불고 있는 보험에 대한 관심이 한편 반가우면서도 걱정이 되는 것은, 너무나 현실문제에만 집착해 보험을 경영난의 타개책으로만 생각하는 경향들입니다. 치과보험치료는 환자들에게는 너무나 고맙고 좋은 치료들입니다. 치주치료와 조기 충치치료, 마모증치료들만 잘 받아도 80대까지 많은 자연치아를 보존할 수 있다고 생각합니다. 바로 이것이 제가 말하는 상생입니다. 같은 일을 해도 어떤 비전을 가지고 있느냐에 따라 그 일의 품격이 틀려진다고 합니다. 모든 치과의사들이 사명감을 가지고 보험 치료하는 그 날까지 저의 보험전도(?)는 계속될 것입니다.

진상배 원장
·대한치과의사협회 보험위원
·관악구 치과의사회 후생이사
·메디덴트치과의원