만약 치통을 설명할 수 있는 병변이 부재한 상태에서 만성통증의 유형으로 한 개 간혹 다수의 치아에서 통증을 느끼고 통증의 성격과 위치가 자주 변화되며 치과 치료에 대한 반응이 없다면 심인성 치통을 의심할 수 있다. 지난 방학중에 49세의 여성환자가 흥분한 딸과 함께 본과에 내원하였다. 상기 환자는 #26, #27 치아의 검사와 치료를 위해 개인치과에서 본원 보존과로 의뢰되었던 환자였다. 15년 전 #23~#26, #27에 보철치료를 받았었던 이 환자는 3개월 전 #26, #27부위의 치은 부종과 치통으로 보철물을 제거하고 근관치료를 받았으나 통증이 더 심해졌다 한다. #26, #27은 모두 치근분지부까지 치조골이 흡수된 소견을 보였고 타진 반응에 양성반응을 나타내었으며, #27이 더 강한 반응을 보였으나 동요도는 없었다. 환자는 내원 당일에 본원 보존과에서 #26, #27 치아의 근관치료를 시행하였고 약 1개월 후에 치료를 종료하였으나, 3일 후 다시 통증을 호소하며 내원하여 근관의 충전재를 제거한 후 본원 구강내과로 의뢰되었다. 의뢰 당일 구강내과에서 #27을 마취한 결과 통증이 감소하였으나 둔한 통증이 잔존되었고 좌측 교근부에 발통점이 관찰되어 좌측 교근의 근막동통에 의한 연관통을 의심하고 발통점에 근육주사를 시행하였다. 또한 치근단부의 염증해소를 위하여 소염진통제인 Viox를 10일간 처방하였다. 4일 후 환자는 좌측 교근부가 뻐근하고 #26, #27까지 묵직한 느낌이 있다고 하였으며 좌측 측두부에 두통이 있다고 호소하였고, 근육주사 후에는 증상이 사라졌다가 그 후 2일간 좌측 교근이 뻣뻣했었고 개구장애가 있었으나 3일 후에는 부드러워지고 개구가 가능하였다고 진술하였다. #27은 타진에 여전히 중등도의 양성반응을 나타내었다. 이때에도 환자는 좌측 교근부의 근막동통에 의한 연관통으로 진단되었으며 #27에는 외상성 신경종도 배제할 수 없을 것으로 생각하였다. 따라서 구강내과에서는 좌측 교근부와 측두부에 물리치료를 시행하였고 Kenofen을 처방한 후, #27의 대합치가 결손되어 있는 상황이었기 때문에 #27의 발치를 위해 본원 구강악안면외과로 의뢰하였다. 3일 후 구강외과에서는 #27을 발치하였고, Baclofen(Curofen)과 Etodolac micronized(Lodin)을 3일간 처방하였으며, 다음 날 발치부위를 드레싱하기 위하여 내원하였을 때 환자는 발치 후에 통증이 감소되었다고 진술하였다. 그러나 발치 6일 후 다시 발치부위의 통증이 재발되었다고 호소하여 삼차신경통을 의심하여 Carbamazepine(Tegretol-CR)을 7일 처방하였다. 그 후 1주일이 지나 내원 시에는 발치 부위에 어떤 문제점도 발견되지 않았으나, 환자는 차도가 없다고 진술하였으며 #26의 지속적인 통증과 좌측 측두부의 뻐근하고 뻣뻣한 느낌의 두통을 호소하였다. 이때 교근부의 발통점은 매우 완화된 상태였음으로 활성화된 측두근의 근막동통에 의한 연관통으로 진단하고 물리치료를 시행하려 했으나 환자와 보호자가 더 이상의 치료를 거부하고 다른 곳에서 치료받기를 원하였다. 환자는 자신의 통증에 대하여 수년 전 보존, 보철치료를 시행하였던 개인 치과의사에게 책임을 돌리고 대학병원에서 치료비가 발생할 때마다 치료비를 개인치과의사에게 청구하고 있었으며, 대학병원에서 진찰 후 환자에게 설명하는 과정에서 ‘이것은 치과에서 신경치료나 보철치료를 해서 생긴 것이기보다는 근육장애나 신경성으로 발생되는 것이다’라고 한 말에 대하여 대학병원도 역시 잘못 시술한 치과의사를 비호하려는 동일집단이라는 불신을 가지게 되었고 이로 인한 심리적 불안상태가 가중된 상태였다. 구강안면통증은 일반적으로 국민의 22%에서 발생되며 12% 이상에서 치통이 발생되는 것으로 보고된 바 있다. 이러한 통증은 크게 체성과 신경병성 통증, 심인성 통증으로 나눌 수 있는데, 체성 통증은 신경구조가 아닌 신체의 다른 구조물로부터 유발된 통증을 말하며 신경병성 통증은 치수나 치주조직의 병변에서 유래된 통증이나 삼차신경통과 같이 통증이 신경구조의 비정상적인 변화에 의해 신경계로부터 유발된 것을 말하고, 심인성 통증은 어떠한 통증의 임상적 기준에도 부적합하며 신체의 이상 없이 신체조건의 이상을 호소하는 것이다. 치과 환자들의 일반적인 통증은 치통으로 대부분은 치수나 치주조직의 병변에서 유래되나 만약 치통을 설명할 수 있는 병변이 부재한 상태에서 만성통증의 유형으로 한 개 간혹 다수의 치아에서 통증을 느끼고 통증의 성격과 위치가 자주 변화되며 치과 치료에 대한 반응이 없다면 심인성 치통을 의심할 수 있다. 치성통증은 치과치료를 통해 적절히 관리될 수 있고 그 예후를 예측할 수 있으나 비치성 치통의 경우에는 확인하기 어렵다. 비치성 치통은 자극