사건개요 
심미적인 개선을 위하여 상악 전치 보철물을 재수복하였으나, 기존의 치근단 병소의 악화로 인하여 치근단절제술이 시행되었다.

치료과정
환자(여/30세)는 5년전에 제작한 상악 전치부 보철물(#11 치아, #12 치아, #21 치아 PFG 크라운)에 대한 심미적인 개선을 위한 재보철 치료를 위하여 A치과에 내원하여 파노라마 방사선 및 구강내 사진을 촬영하였다. 기존의 PFG 보철물을 제거하고, 상악 전치부의 잇몸성형 및 부분 스케일링을 실시하였다. A치과에서는 상악 전치부 치아의 추후 병소 발생시 치료가능성 등에 대한 설명과 #12 치아, #21 치아의 치경부 변색부위 제거 후 레진코어를 시행하고, #21 치아에 대한 GP cone을 제거하였다. 2-3주후에 올세라믹 시적 진행 후 최종 보철물을 장착하였다. 4.5개월 후 잇몸부종 및 통증을 주소로 A치과에 다시 내원하여 #21 치아에 대한 ‘근단부 누공’ 진단하에 절개 및 배농술을 시행 받았으며, 1주일 후 #11 치아에 대하여도 절개 및 배농술을 받았다. 1개월 후 “보철물 시행 후 계속 잇몸이 아프고 냄새도 나요”라는 증상으로 B치과의원에 내원하여 치근단 주위병소에 대한 치근단 절제술 필요성을 듣고 대학병원으로 의뢰되었다. C병원, D병원 치주과에서 치근단 절제술을 권유받아 C병원에서 #11 치아, #12 치아, #21 치아에 대한 치근단 절제술 및 치근단 역충전을 받았다.
 
분쟁쟁점
환자 : 상악 전치부 보철치료 중 잇몸 염증에 대한 치료를 제대로 하지 않아 잇몸 부종 및 심한 입 냄새 등의 증상으로 불편함을 호소하자 잇몸을 째고 긁고 고통을 가해 놓고는 이상 없다고 하였으나, 이후 상급병원에서 치근단 농양 및 치주염으로 치근단 절제술 및 재보철 치료를 해야 한다는 소견 받았다.
치과의사 : #11 치아, #12 치아의 기존 근관치료 상태에 큰 문제점은 발견되지 않았고, #21 치아의 방사선 소견 상 약간의 병소가 발견되었으나, 별다른 증상 및 불편감이 없어 보철치료를 진행하였으며, 이후 #21 치아의 근단부 누공 및 #11 치아 불편감에 대한 잇몸치료를 시행하였다. 환자에게 발생한 불편감은 기존 근관치료에 대한 문제로 인하여 발생한 것으로 그에 대한 최선의 치료를 하였다.
감정의견
가. 과실유무
1) 진단 및 치료의 적절성
처음 환자가 A치과를 내원할 당시  #11 치아, #12 치아, #21 치아는 약 5년 전에 제작한 구 보철물의 색상과 모양이 좋지 않았고, 방사선 사진 상 #21 치아의 치근단 염증소견, #11 치아, #12 치아의 치주 인대 확대 소견을 보여주고 있으며, 구내 사진 상 #21 치아 치근단 부위에 누공을 의심해 볼 수 있었다. #21 치아는 동이 있는 만성 치근단 농양이 #11 치아, #12 치아는 만성 치근단 주위염이 의심되므로, A치과에서의 진단은 일부 적절하였으나, #21 치아의 누공 치료를 하지 않은 점은 부적절하였다고 생각된다.
상악 전치부의 심미적 개선을 위한 재보철 치료시 해당 치아 상태에 대한 정확한 진단이 필요하며, 치수상태 및 치주상태에 대한 고려가 필요하다. 이 건의 경우 기 근관치료가 되어 있는 #11 치아, #12 치아, #21 치아의 근관치료 상태에 대한 평가, 치근단 부위 염증 유무 및 누공 여부, 잔존 치질의 양, 이차 우식(충치) 여부, 치주낭 측정 및 치주 검사 등을 통해 지대치로서 적당한지 평가하는 것이 필요하였으나, 보철 치료 전 #21 치아의 재근관치료나 치근단 절제술 등이 시행되지 않은 점은 부적절하였다고 생각된다.
보철완료 4개월 후 발생한 신청인의 입 냄새, 잇몸부종 및 통증은 #11 치아, #12 치아, #21 치아의 치근단 농양에서 기인한 것으로 사료되며, #11 치아, #12 치아는 만성 치근단 주위염에서 만성 치근단 농양으로 진행된 것을 추정할 수 있다. #21 치아 치근부와 같이 구강 내에 누공이 형성될 경우에는 계속적인 누공의 분비물로 입 냄새 등이 생겨날 수 있고 잇몸 부종 및 욱신거리는 통증 등의 증상은 치근단 농양의 증상으로 생각된다.
#11 치아, #12 치아, #21 치아는 잔존 치질이 매우 적고 심미적인 치료를 위해 치은 연하 마진을 둘 수 밖에 없는 상황이어서 생물학적 폭경 유지가 어려운 환경이었다. 또한 타 치과 방사선 사진 상 마진이 잘 적합되지 않은 부분이 관찰되었으며 이는 A치과에서의 보철치료 내용과 연관이 있는 것으로 추정된다.

2) 증상 발생 이후 처치의 적절성
보철 4개월 후 발생한 환자의 증상은 타 병원 방사선 사진 등을 참조할 때 #21 치아의 동이 있는 치근단 농양, #11 치아, #12 치아의 동이 없는 치근단 농양으로 생각되며, 이 경우 치료법은 #21 치아의 근관 재치료 혹은 치근단 절제술, #11 치아, #12 치아의 치근단 절제술 혹은 발치이며, 세 치아를 동시에 치료하려면 치근단 절제술이 우선적인 치료 방법이라고 볼 수 있다. 세 치아를 동시에 치근단 절제하고 근단부 역충전을 시행하려면 미세현미경이 있는 상급병원으로의 전원이 추천 될 수 있다. A치과에서 치근단 절제술보다 먼저 치주치료를 시행하자고 한 부분은 부적절하였다고 생각된다.
나. 인과관계
#11 치아, #12 치아, #21 치아는 A치과 내원 전 이미 치근단 부위에 염증이 있는 상태였고, 숙주 요인의 영향으로 염증 파급 속도는 개개인마다 차이가 심해 치근단 농양의 발생시점을 정확히 예측 할 수는 없으나, 세 치아 모두 농양의 발생 원인은 이전 근관치료의 실패로 보여지며, 근관치료의 실패 원인은 근관치료된 치근단 부위의 재감염으로 일어나며 오래된 보철물 부위의 미세누출 등의 영향도 있을 수 있다.
#11 치아, #12 치아, #21 치아의 치근단 농양은 계속 진행되는 상태였으며, A치과에서의 보철치료 및 치주치료 시술이 농양을 악화시켰다는 근거는 없는 것으로 판단되나, 재보철 치료를 시작하는 시점에 이미 치근단 농양이 발생하였으므로 이에 대한 처치가 적절히 이루어진 이후 보철치료가 시행되었어야 할 것으로 보인다.

처리결과
100만원을 배상하기로 쌍방이 합의하였다.

tip
가.  보철치료 및 치주치료가 치근단 농양을 악화시켰다는 근거는 없으나 재보철 치료를 시행하기 전 이미 누공이 존재하는 상태이며 문제 발생 가능성 있는 치근부의 근관치료 또는 치근단 절제술을 시행하지 않은 것은 보철 전 처치의 기본을 간과했다고 생각된다.
나.  잔존치질이 적고 치은연하 마진을 형성할 수 밖에 없는 상황으로 생물학적 폭경이 침범되었다면 임시수복물 상태에서 조금 더 관찰하며 추가적인 치주치료를 시행하는 노력 등 신중한 모습을 보였다면 분쟁의 가능성을 줄일 수 있었을 것이다.

장영일 선임감정위원 한국의료분쟁조정중재원
배아란 이사 대한구강악안면임프란트학회