1. 금연치료 현재까지의 진행과정

흡연은 니코틴 중독에 의한 질환(F17: 흡연에 의한 정신 및 행동장애)으로 인식되고 있으며, 금연의지가 있는 흡연자에 대한 보험적용의 필요성은 이미 조사가 된 바 있다.(예방의료 서비스 분야 급여우선순위 조사결과 ①금연교육 상담 ②금연약물요법, NECA, 2013년)  2015년 1월 담배값이 2000원 인상됨에 따라 금연치료 급여화에 대한 요구가 증대되었고, 이에 신속한 금연사업 지원을 위해 우선 건강보험공단(이하 건보공단)의 사업비 형태로 2015년 2월 25일부터 금연치료 지원 사업이 실시되었다.

일반적으로 보험급여 등재를 위해서는 약재를 등재 하는 등에 1년여 이상이 소요되므로 신속하게 진행하기 위하여 건보공단사업 형태로, 예산은 2015년도에 건강보험 1000억, 국고 128억이었다. 시범사업 형태로 실시된 2015년에는 모든 의료기관이 제한 없이 신청을 하면 참여 할 수 있었으나, 현재는 의료인 교육을 이수한 기관만이 참여 하게 되었다. 금연치료를 위한 의료인 교육은 2016년에도 시행 할 것이라고 하나 작년처럼 의료인 단체, 지부로 이관되어 운영 할 지 건보공단이 직접 하는지는 금연협의체를 통해 결정 할 것이라고 한다.

금연치료는 금연희망자에게 상담 및 약제비 등을 종합적으로 지원하는 방식으로 금연 프로그램이 만들어져 있다. 기간은 처음 12주 단일모형(84일 처방 또는 6회 상담)에서 현재는 8주 이상 프로그램이 도입되어 금연치료 성공이수자의 인센티브 지급기준이 56일(8주)이상 처방 또는 6회 상담으로 변경되었다.

 금연치료의 본인 부담 비율은 평균 40%에서 작년 10월 19일 금연치료 활성화 대책이 발표되면서 20%로 대폭 낮춰져 참여자의 경제적 부담을 덜어주었는데, 예를 들어 바레니클린(챔픽스)을 처방 받으면 처음 약 19만원에서 8-9만원으로 54.3%나 줄어들었다. 게다가 참여자가 금연지원 프로그램을 이수하면 본인 부담금의 80%까지 이수인센티브로 지원하고, 추가로 금연 성공인센티브도 있다. 의료진의 금연 상담료도 활성화 대책 이후 평균 55% 상향조정되어 최초 상담료 2만2830원, 유지상담료 1만4290원이 되었다.
 
2. 금연치료 진행 과정

치과의사는 흡연자에 대한 금연치료 참여를 적극적으로 권유해야 하는데 흡연의 폐해가 니코틴 착색으로 치아에 발생하며, 구강검진이나 스케일링을 통해 가장 먼저 확인 할 수 있기 때문이다. 특히 치주질환이 있는 흡연자의 경우 금연치료가 필수적이며, 임플란트 치료를 받는다면 더욱 필요하겠다.  

먼저 금연 참여자는 문진표를 작성 한다. 문진표는 여러 내용이 포함되어 있는데 그중에서 니코틴 의존도 검사(Korean Version of Fagerstrom Test for Nicotine Dependence, FTND)는 매우 중요하다. 특히 문항 1번의 기상 후 첫 번째 담배를 피우는 시간과 4번의 하루에 담배를 피우는 양은 간이검사로도 활용된다. 1번과 4번은 흡연지표(Heaviness of Smoking Index, HSI)로 두 문항 합계가 4점 이상이면 니코틴 의존도가 높다고 평가한다<표 1>.

문진표를 작성하고 나면 첫 번째 상담을 하게 된다. 시간은 대략 5분정도(필자의 평균 진료시간)로 하는데 필자는 항상 짧은 상담을 선호한다. 금연치료를 권유 할 때도 짧은 대화정도가 더욱 효과적이며 조언은 명확하고 강하며, 개별화해서 하는 것이 더 효과적이다. 또한 상담내용에는 꼭 “금연은 본인의 의지로 하는 것이지 의료진이 치료 하는 것이 아닙니다”라고 이야기해야 한다. 금연치료를 권유 할 때도 “제가 도와 드릴 수 있습니다”라고 말하는 것이 좋다.

1회차 상담이 진행되는 동안 금연치료를 전담하는 직원이 금연참여자 등록 및 문진료 입력을 끝낸다. 첫 번째 상담에는 금연프로그램을 소개하고 금연약(바레니클린, 부프로피온)과 니코틴 대체제(Nicotin Replacement Therapy, 이하 NRT)의 종류 및 특징에 대해 설명해 준다. 2008년 발표된 미국의 지침에 따르면 “금연하고자 하는 모든 환자에게 약물치료를 권장해야 한다. 단 근거가 부족하거나 의학적으로 적응이 되지 않는 경우는 제외한다(임산부, 청소년 및 흡연 양이 적은 흡연자)”라고 명시되어 있다. 그러므로 특별한 금기가 없는 한 모든 흡연자에게 위의 약제들을 복용하도록 권한다. 금연약제 중 NRT는 의료진이 처방하지 않고 상담확인서를 가지고 약국에서 구입하는 경우에 이번 지원사업의 혜택을 받을 수 있다. 즉 NRT를 이용하여 금연치료를 한다면 금연의료진은 상담만을 하게 되며 약국에서 참여자가 이를 구입한다.

두 번째 내원을 하면 금연일을 정한다. 일반적으로 2주 이내로 정하게 된다. 금연약은 금연일 통상 1주일 전부터 복용을 하는데 금연유지용량의 절반정도로, 금연약의 부작용이나 효과를 확인 할 수 있는 중요한 시기이다. 만약 복용하는 금연약에 대한 부작용이 심하다면 금연약의 종류나 방법을 변경해야 한다. 금연의료진은 참여자에게 담배를 생각나게 하는 각종 물건들을 모두 치우고 가족, 친지, 동료에게 금연을 시작할 것을 알리고 이해와 협조를 요청하며, 특히 금연시작 후 몇 주는 니코틴 금단 증상을 포함, 금연을 방해하는 요인들이 심할 수 있음을 설명한다.

필자의 경험상 금연 프로그램 중단자는 대부분 2회 참여 후 발생했는데 대부분이 약의 부작용을 경험하고 프로그램 자체를 포기하는 경우가 많았다. 건보공단의 발표에서도 프로그램 중단자의 76.8%가 2회 참여 후 중단을 했다고 하므로 첫 번째 상담에서 금연약에 대한 자세한 설명이 꼭 필요하겠다. 또한 금연은 하고자 하는 의지가 중요하며 의료진은 조언과 도움을 주는 역할이라고 꼭 설명 해야겠다.
금연치료 3회에 들어가면 6회까지 금연약을 처방 받으러 내원 할 때마다 간단한 상담을 진행한다. 필자는 주로 이 시기에 유명한 금연광고 등을 보여주고, 현재의 애로사항이나 흡연욕구가 일어난 때에 대해서 의견을 들어보고 다른 참여자의 경험담을 이야기 해 준다. 또한 참여자를 격려해 주는 필자의 말 한마디가 많은 도움이 되었다는 금연성공자의 이야기를 나중에 들은 적이 있으므로 이를 참고하기 바란다. 특히 부부나 가족이 같이 치과에 온 적이 있다면 금연참여자 가족들의 짧은 격려가 성공에 큰 역할을 하기도 한다.

3. 금연약 처방하는 법
1)바레니클린(Varenicline: Champix2Ⓡ)
 니코틴 아세틸콜린 수용체에 대한 부분적 항진 및 억제효과를 통해 금단 증상 및 흡연 갈망을 줄여준다. 금연일보다 1주 먼저 복용을 시작하는데 첫 3일은 아침에 0.5mg을 하루에 한 번, 다음 4-7일은 하루에 2번 복용한다. 그리고 금연을 시작하는 날 부터는 1mg을 하루에 2번 복용한다. 챔픽스를 이용한 금연 치료에서 가장 흔한 실수가 용량과 용법을 정확히 숙지하지 않고 처방 하는 것이다. 0.5mg의 용량은 11알 포장되어 한 번에 처방하게 되어 있으니 꼭 기억해 두시기 바란다. 흔한 이상반응으로는 메스꺼움, 수면장애, 변비 등이며 생생한 꿈, 두통 등이 보고되었다. 특히 오심을 줄이기 위해서는 식사 직후에 약을 복용하고, 불면증을 줄이기 위해서는 저녁 약을 식사 후 바로 복용하게 한다. 필자의 경험으로는 평소에 없었던 이상한 꿈을 경험했다고 이야기 하는 참여자가 대부분이었다. 특히 금연약은 대개 메스꺼움이나 오심을 유발하므로 약을 먹는 시점을 조언해 주면 도움이 된다. 이 약은 심혈 관계 질환과 정신질환을 유발 또는 악화시킨다는 우려가 제기되어 미국 식품의약국은 경고 문구를 포장 내에 삽입하도록 하였다.

2)부프로피온 서방정(Bupropion sustaine of release) 
작용기전은 신경말단에서 도파민과 노에피네프린의 재흡수 차단과 니코틴 아세틸콜린 수용체의 차단이며, 항우울제와 금연치료제로 사용되고 있다. 흡연 중 투약을 시작하고 금연 시작일은 투약을 시작한 2주 내에 확정 한다 투약 1일부터 6일까지는 하루에 한 알(150mg) 처방하고, 7일부터는 하루에 2알로 용량을 늘린다, 이 약은 서방정이므로 분쇄하거나 씹어서 먹지 않게 한다. 흔한 부작용으로는 불면이 35-40%, 입마름이 10% 정도 보고되며, 불면증이 심한 경우 오후 약을 좀 더 일찍 복용하게 한다. 필자가 본원의 참여자를 통해 경험한 부작용으로는 신경과민, 어지러움, 오심등이 있었으며 2명의 환자는 심한 변비를 호소하여 금연 게시판(요양기관정보마당->금연치료지원->금연게시판)에 문의를 하였는데 변비, 체중증가, 신경과민(평소보다 예민해짐)등은 금연약의 부작용이기는 하지만 흔한 금단증상이므로 환자에게 잘 설명하고 운동이나 식이조절 등의 조언을 권한다는 답변을 받은 적이 있다. 여러분들도 금연치료에서 금연참여자와의 예민한 문제나 궁금증이 생기면 이 게시판을 이용하기를 추천한다.  

4. 글을 마치면서
작년 말 언론 기관을 통해서 발표(2015년 12월 9일 연합뉴스)된 내용에 따르면 ‘금연치료 참여자 10명중 7명은 포기했으면 금연 성공자는 2%에 불과하다며 당국의 더욱 적극적인 사업 진행이 필요하다’고 하였다. 건보공단은 작년 10월 19일 활성화 대책을 내놓고 참여자의 본인 부담률을 20% 대폭 낮춰 부담이 없이 금연에 참여 할 수 있도록 하였는데, 특히 금연약 중에서 비용 부담이 상대적으로 높은 바레니클린은 기존 19만원에서 8-9만원으로 절반정도 줄어들었으면 최종 성공을 하면 이수 인센티브가 지급되는 형태가 유지되고 있다. 2015년 11월 건강보험연수회(주최:대한치과의사협회 보험위원회)에 참석하여 금연 프로그램을 설명한 건보공단 담당자(건보공단 급여보장실)들은 치과에 내원한 환자들 중에서 흡연환자에 대한 금연치료 참여 독려를 여러 번 언급 한 바 있다. 필자는 광주지부 회원들의 금연치료관련 문의를 답변해야 하는 등의 이유로 금연프로그램을 시작했지만, 시간이 지나면서 금연을 성공한 환자들이 생겼고 이들의 진심어린 감사 인사에 크게 감동을 받았으며 의료인이라는 자부심도 가지게 되었다.(작년 한해 20여명 이상의 환자를 등록시켜 치료를 진행하였다.)
구강은 흡연의 1차 통로이므로, 치과치료를 담당하는 의료진이 진심어린 조언과 권유로 흡연 치과환자를 대한다면 지금보다 더욱 많은 금연치료 참여자가 치과를 통해 생길 것이라 확신하며, 이를 통해서 치과의사에 대한 대국민 이미지도 더 좋은 쪽으로 바뀌지 않을까 생각한다. 금연치료 환자들도 이 금연치료가 결코 치과 수익에 도움이 되지 않는다는 걸 알며, 나를 위해 바쁜 시간을 쪼개어 도움을 준 걸 감사해 한다. 이번 기회에 흡연을 하시는 동료 선후배께서는 금연에 동참하셔서 본인 건강도 좋아지고 환자 건강도 챙기는 2016년이 되길 바란다.

[참고]
이번 금연치료 지원사업의 전산프로그램 사용법은 요양기관 정보마당의 공지사항(등록일: 2015년 11월 30일, 담당부서:급여보장실)에 등록되어 있으니 궁금한 점이 있으면 자료를 받아 보실 수 있습니다. 또한 동시진료와 단독진료를 구분하여 청구하게 되어 있는데 원칙적으로 동시진료는 ‘동일 날짜에 동일의사가 타상병 진료와 금연치료를 연속적으로 진료하는 경우’로 정의하고 있습니다. 하지만 이런 해석에 대해 치과의 경우 치과 보험진료를 하고 금연치료를 같이 하더라도 동시진료의 형태로 보기에 어려운 치과진료의 특수한 부분이 있다고 적극 건의하고 있습니다. 필자의 경우 단독진료로만 청구하고 있으니 참고 바랍니다.  
   

5. 참고자료
1) 2015년 건강보험연수회 자료집(2015년 11월 7-8일). 대한치과의사회 보험위원회
2) 2015년 금연치료 건강보험 지원사업안내. 보건복지부/국민건강보험공단

※ 지난 1월 4일부터 금연치료 프로그램 3회 참여시부터 본인부담금이 면제되고 성공인센티브 지급이 폐지되는 등 금연지원사업이 일부 변경됐음을 알려드립니다.

김동준 광주지부 보험이사/김동준치과