비급여대상인 Inlay 및 Onlay 간접충전을 실시하고 수진자로부터 전액을 비급여로 지급받았음에도 불구하고, 충전처치 과정에서 글래스아이노머(GI)를 이용하여 와동이장을 실시하여 진찰료, 즉일충전처치 및 레진충전 등을 요양급여비용으로 청구한 것은 이중청구에 해당한다고 대법원이 최종적으로 판결했다.

이 경우에는 요양급여비용 이중청구에 해당되어 청구한 요양급여비용의 환수와 의료기관 업무정지는 물론 치과의사의 면허정지 처분까지 가능하기 때문에 개원가가 신속하게 개선해야 할 필요성이 있다.

특히, 이와 관련한 법원의 소송 과정에서 1심법원은 ‘GI를 이용한 와동이장’ 실시 후 요양급여비용 청구가 가능하다고 판결하여 병원의 손을 들어주었다가, 2심과 3심에서 이중청구에 해당한다고 판결하여 판결내용이 번복된 것이기 때문에 1심판결만 믿고 이중청구를 하는 병원이 있을 수 있으므로 각별한 주의가 필요하다.

이 건은 보건복지부가 A 치과의원에 대한 현지조사를 통해 Inlay 및 Onlay 간접충전 실시 후 전액을 비급여로 지급받았음에도 불구하고, 충전처치 과정에서 GI를 이용하여 와동이장을 실시하고 요양급여비용을 별도로 청구한 것은 이중청구에 해당한다고 판단하여 1400여만 원을 이중 청구하였다고 처분하면서 약 600여만 원의 다른 거짓청구까지 합하여 1억여 원의 과징금을 부과하고 K 원장을 형사고발(사기죄 혐의) 하자 이에 대한 행정소송을 제기하면서 발단이 되었다.

1심에서는 ‘GI를 이용하여 와동이장을 한 것’은 금 등을 사용한 간접충전과 독립된 치료목적을 갖는 별도의 치료행위이며, 선택적으로 실시되는 치료행위이므로 Inlay 또는 Onlay 간접충전의 일부과정에 해당한다고 보기 어렵고, 최소 15분을 초과하는 시간이 추가 소요되고 중증도 이상의 복잡성을 갖기 때문에 별도의 요양급여청구가 가능하다고 판단하여 보건복지부의 처분이 잘못되었다고 판결하였다.

2심에서는 병원이 Inlay 및 Onlay 간접충전 과정에서 ‘GI를 이용하여 와동이장을 한 것’은 Inlay 및 Onlay 간접충전에 의한 충전처치 과정에서 부수적으로 이루어진 치료행위에 해당한다고 보아야 하고 현행법 체계상 이를 별도의 독립된 처치로 인정할 수 없기 때문에 와동이장 부분에 관하여 별도의 즉일충전처치, 충전, 연마 등에 대한 요양급여비용을 청구하여 지급받을 수 없다고 판시하면서 이중청구로서 허위청구에 해당한다고 판결하였다.

대법원에서는 A 치과의원 측의 상고이유가 없다고 인정하여 기각하기로 판결하였기 때문에 2심의 판결이 그대로 확정되었다.

이 건의 처분과 소송 과정은 Inlay 및 Onlay 간접충전을 처치하는 과정에서 ‘GI를 이용한 와동이장’을 별도의 치료목적을 가진 행위로 볼 것인가 아니면 부수적으로 이루어진 치료행위로 볼 것인가의 판단에서 후자의 판단이 정당하다고 결론을 내린 것이다.

치과계에서는 아쉬운 판결이지만 대법원에서 최종적으로 판결을 내렸기 때문에 이제는 이를 따르고 준수해야만 하는 것이 정확한 결정인 것이다.

흔히들 이러한 소송 과정에서 치과계가 승소하는 경우에는 대대적으로 알려지면서 승소하는 방향으로 요양급여비용을 청구하지만 패소하는 경우에는 조용하게 지나가기 마련이다. 따라서 이번 사건과 같이 1심과 2심의 판결내용이 뒤바뀌는 경우에 보다 많은 관심을 가져야 된다는 점을 알려주기 위하여 금번 원고를 마련했으며 많은 원장님들께 도움이 되었으면 하는 바람이다.     
 
※ 이 글은 본지 편집방향과 다를 수 있습니다.

임종규
삼정행정사사무소 대표는
동아대 대학원을 졸업하고 34회 행정고시에 합격, 보건복지부 의료정책과장, 보험정책과장, 건강정책국장을 역임 하는 등 보건복지부에서 잔뼈가 굵은 건강보험정책 전문가입니다.